给你个范本 申请人姓名：xxx
性别：x 出生年月：xx年 x月 x 日 民族：x
住址：南京市鼓楼区山西南村室 邮编：210000 电话：
工作单位：xxxx 邮编：x 电话：x
被申请人名称：xx
住所地： 邮编：x
法定代表人：xx 职务：xx 电话：xx
请求事项：
1、2、3、4、5、。。事实与理由：（把工伤的过程写清楚，）此致 *******仲裁委员会 申请人： 年 月 日
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