居民健康档案

2025-03-01 02:33:17

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居民健康档案

　　2009年4月7日公布的《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)》提出，将促进基本公共卫生服务逐步均等化，从2009年开始，逐步在全国统一建立居民健康档案，并实施规范管理。
　　居民健康档案是记录有关居民健康信息的系统化文件，是社区卫生服务工作中收集、记录社区居民健康信息的重要工具；是社区顺利开展各项卫生保健工作，满足社区居民的预防、医疗、保健、康复、健康教育、生育指导等“六位一体"的卫生服务需求及提供经济、有效、综合、连续的基层卫生服务的重要保证。通过建立个人、家庭和社区健康档案，能够了解和掌握社区居民的健康状况和疾病构成，了解社区居民主要健康问题和卫生问题的流行病学特征，为筛选高危人群，开展疾病管理，采取针对性预防措施奠定基础。社区卫生服务中心需要建立完善的社区居民健康档案，并严格管理和有效利用，有针对性地开展系统的社区卫生服务。编辑摘要目录-[ 隐藏 ] 1简介2建立原则3基本内容4特点5需解决问题编辑本段|回到顶部简介　　居民，指在中华人民共和国某行政区域内长期居住、有一定合法身份证明的公民；通过所在地的医疗卫生服务机构可以获取和接受其服务的个体。
　　健康档案，指居民身心健康（正常的健康状况、亚健康的疾病预防健康保护促进、非健康的疾病治疗等）过程的规范、科学记录。是以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素、实现信息多渠道动态收集、满足居民自身需要和健康管理的信息资源。以问题为导向的健康档案记录方式（problem oriented medical record ,POMR）是1968年由美国的Weed等首先提出来的，要求医生在医疗服务中采用以个体健康问题为导向的记录方式。优点是：个体的健康问题简明、重点突出、条理清楚、便于计算机数据处理和管理等。目前已成为世界上许多国家和地区建立居民健康档案的基本方法。
　　医院信息化建设是一个漫长的探索过程，无论是中国或是发达国家。HIS、CIS、GMIS等系统都没有也不可能存在成品，它必须在应用过程中不断完善、更新、充实。对比其他行业的信息化建设，医疗行业信息化有其鲜明的特点。医院的信息管理必须以病人为核心,病人的信息流贯穿整个系统,一切临床业务均要以方便病人为主；医院业务类型繁多,管理复杂，各业务项目之间数据交换频繁；医院信息化还未有一套通用的规范、标准及法律依据，这增加了与院外数据交换的困难，且使得一些应用项目因缺少法律依据而难以开展。本人从事医院信息管理工作多年,在工作中总结了一些经验,现就个人观点在此与各位朋友进行探讨。
　　那么如何做到以病人为核心,病人的信息贯穿整个系统业务流或者说以何种方式来实现呢？毫无疑问，必须要建立起病人的电子病历，并以此贯穿整个系统。
　　病历是医疗工作的全面记录，客观地反映疾病病情、检查、诊断、治疗及其转归的全过程，是医务人员在医疗活动过程中形成的所有文字、数据、图表、影像等资料的有机整合。电子病历是通过计算机技术将病人的病历汇集到计算机中，通过计算机获得病历的有关资料并对其进行归纳、分析、整理形成规范化的信息，从而提高医疗质量和业务水平，为临床教学、科研和信息管理提供帮助。电子病历大体上可解释为计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录。在1991年美国医学计算机化委员会指出，计算机化病历是指存在一个系统中的电子病历，这个系统可支持使用者获得完整、准确的资料;提示和警示医疗人员;给予临床决策服务;连接管理、书刊目录、临床基础知识以及其它设备。由于电子病历涉及医院的方方面面，具有高度复杂性，不仅指静态病历信息，还包括提供的相关服务。它不是简单的将纸质病历计算机化，它与纸质病历相比也具有更多的优点。
　　然而，电子病历在病历信息的描述、集成、传递和交换等环节没有找到有效的技术手段，致使电子病历的开发过程非常繁冗、技术难度高，而开发出来的系统的功能单一、普适性差，致使电子病历的总体成本居高不下，短时间内难以大规模应用去医疗系统内部。从法律角度上考虑，电子病历仅是对患者医疗信息的一份拷贝没有成为一个合法资料，当发生医疗纠纷时难以成为法律依据。从身份识别角度考虑，目前电子签名的推广也成效甚微，难得保障病人资料不被泄露，以上种种不利因素制约着电子病历的发展。编辑本段|回到顶部建立原则　　①逐步完善的原则；
　　②资料收集前瞻性原则；
　　③基本项目动态性原则；
　　④客观性和准确性原则；
　　⑤保密性原则。编辑本段|回到顶部基本内容　　全科医疗健康档案在内容上分为3个部分，即个人健康档案、家庭健康档案和社区健康档案。个人健康档案在全科医疗中应用十分频繁，使用价值也最高。
　　家庭健康档案则根据实际情况，建立和使用的形式不一。
　　社区健康档案在全科医疗服务中没有被给予更多的统一要求，主要用以考核医师对其所在社区的居民健康状况与社区资源状况的了解程度，考查全科医生在病人照顾中的群体观点。编辑本段|回到顶部特点　　1、健康档案内容全面、充分
　　健康档案不是简单地将纸质病历记载的各项内容输入电脑，还记载了居民平时生活中的点滴健康相关信息，在任何时间、任何地点收集居民的健康信息，不仅能记录病史、病程、诊疗情况可以完成以居民健康为中心的信息集成。医生可以随时随地提取有关信息，快速全面的了解情况。
　　2、居民健康档案使用更广泛
　　随着网络技术迅猛发展，卫生领域的电子商务、电子服务应运而生，居民健康档案能在广域网环境下实现信息传递和资源共享，能任何时间、地点为任意一个授权者提供所需要的基本信息，无论到哪家医院就诊或体检，都能提取到自己的以往健康档案。电子健康档案和计算机信息系统的应用，将使医生会诊的时间大大缩短，质量大大提高。上下级医院的信息交流更可以提高基层医院医疗水平。
　　3、检索使用更方便
　　到过档案室查询资料的人都知道，要想使用纸质的信息资料时，必须先通过查找索引，找到相关索引一层层进入后才能进行翻阅，当查询多个不同区域的健康档案时，不仅速度慢，劳动强度大，而且信息不够全面集中。句芒健康档案特有的数据格式和集中的存储，有利于快捷输入，迅速检索查询、调用处理各种诊疗信息，为临床、教学、科研提供大量集成资料，有利于信息资源共享和交流，同时也是统计分析、卫生管理的全面可靠的资料，大大提高了档案的利用效率。
　　4、档案存储更简易
　　纸质病历的保存，必须有足够空间，规定保存期限，同时还要解决纸张的磨损、老化以及防潮、防火、防蛀等问题，要消耗大量人力物力。健康档案有效的存储体系和备份方案，能实现大量存储和实时存取的统一，占用空间小，保存容量大，能永久保存。
　　5、为突发性、传染性、多发性疾病提供资料
　　居民健康档案可以直接、快速、准确的为突发性、传染性、多发性病提供资料。如SARS期间，如果我们能从健康档案中提取非典型肺炎所具有的病症特点，可以从这些症状中得到提示，寻找到挽救病人生命的治疗方案与防止疾病扩散的有效办法。编辑本段|回到顶部需解决问题　　一、应完善健康档案的存储体系及备份方案。毫无疑问，健康信息需要长期保存并累加，但数据量大，不可能所有信息长期联机保存。作为居民健康档案系统，不仅要实现居民信息的长期保存。而且在发生故障时，要求信息都不能丢失，在需要时还要能提取出来。数据归档方法与传统的以各类业务为中心的数据备份方法大不相同。为此，要建立分级存储结构，实现海量存储和实时存取的统一.实现自动归档，提供恢复联机状态工具;在发生故障后，能将数据恢复到断点状态。
　　二、数据交换标准与方法，健康档案的优势之一是便于医疗机构间信息交换。为达到这一目标，需要制订标准信息交换格式;提供转换手段，可以将信息转换为标准的交换格式在网络上传输或存入可移动媒体，反之亦然。与上述工作相关的是需要制订一系列的标准和规范，引进HL7标准，进行本地化研究，这方面的工作需要国家有关部门的积极组织，需要信息技术人员、临床工作者、医院管理工作者合作完成。　
　　三、健康档案的安全机制，由于记录了大量的居民基本信息和隐私信息，它的安全控制显得尤为重要。句芒科技采用B/S架构的居民健康档案用的安全技术包括Cookie加密、URL随机码、SQL等代码的注入防范等技术以防止信息泄露。
　　目前，实现居民健康档案大面积推广的软硬件技术已经基本具备。在发达国家，像美国、日本，许多大学、研究机构、厂商纷纷投入这一领域的研究工作。尽管实现完善它还可能需要较长的时间内完成。但我们现在要把握时机建立起我国的居民健康档案的框架，为医院信息系统向临床应用、三级预防的治疗措施的深入发展打下基础。

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国家基本公共卫生服务规范（第三版）解读

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