胆总管下段狭窄、梗阻的处理是怎样的？

无论原发性或继发性胆总管结石并胆总管明显扩张者，常有并存胆总管下端狭窄梗阻的可能。术中探查证实胆总管下端明显狭窄、梗阻者，应同时行胆肠内引流术，建立通畅的胆肠通道。

（1）胆总管十二指肠吻合术。手术比较简单、方便、易行，早期效果较好，过去常被采用。但因这一方法不可避免发生胆道反流或反流性胆管炎，反复炎症容易导致吻合口狭窄，复发结石，远期效果欠佳。特别是吻合口上端胆管存在狭窄或肝内胆管残留结石未取净者，往往反复发生严重胆管炎或胆源性肝脓肿。因此，胆总管十二指肠吻合术今已少用。目前多主张仅用于年老、体弱、难以耐受较复杂的手术，并已明确吻合口以上胆管无残留结石、无狭窄梗阻者。吻合口径应在2 ～ 3cm 以上，防止日后回缩狭窄。

（2）胆总管十二指肠间置空肠吻合术。将一段长20 ～ 30cm 带血管的游离空肠两端分别与胆总管和十二指肠吻合，形成胆总管与十二指肠间用空肠架桥式的吻合通道。虽然在与十二指肠吻合处做成人工乳头或延长空肠段达50 ～ 60cm，仍难以有效防止胆道反流，并易引起胆汁在间置空肠段内滞留、增加感染因素。手术过程也比较复杂，远期效果和手术操作并不优于胆总管空肠吻合术。目前较少采用。

（3）胆总管空肠Roux-en-Y 吻合术。利用空肠与胆总管吻合，容易实现3 ～ 5cm 以上的宽大吻合口，有利于防止吻合口狭窄。空肠的游离度大、操作方便、灵活，尤其并存肝总管、肝门以上肝胆管狭窄或肝内胆管结石者，可以连续切开狭窄的肝门及左右肝管乃至Ⅲ级肝胆管，解除狭窄，取出肝内结石，建立宽畅的大口吻合。

适应范围广、引流效果好。辅以各种形式的防反流措施，防止胆道反流和反流性胆管炎，是目前最常用的胆肠内引流术式。

（4）Oddi 括约肌切开成形术。早年较多用于胆总管末端和乳头狭窄患者，切开十二指肠，行Oddi 括约肌切开、成形。实际上如同低位胆总管十二指肠吻合，而且操作较十二指肠吻合复杂、较易发生再狭窄，远期效果并不优于胆总管十二指肠吻合术。特别是近年来内镜Oddi 括约肌切开术（EST）成功用于临床和逐渐普及，不开腹、创伤小、受欢迎。适于Oddi 括约肌切开的病例，几乎均可采用EST代替，并能获得同样效果，因此开腹Oddi 括约肌切开成形术已极少采用。

（5）中西医结合非手术治疗。一般性胆管炎发作在有力的抗炎、保守治疗过程中使用一些中药方剂舒肝、利胆、解痉、止痛作为辅助治疗，有一定效果。

中西医结合排石法，对于结石小、数量少、不伴胆管狭窄、Oddi 括约肌功能正常者，曾有排石成功的报道。但较大的结石不能排出，多发结石难以排净，并易再发。特别是明显胆管梗阻并发重症胆管炎、不明结石数量和大小、是否存在胆管狭窄等情况下，经非手术治疗，不能在短时间内缓解、好转者，仍应及时进行胆总管手术探查引流，以免发展成严重的胆源性感染性休克等严重后果。