一、书写的时间:病历书写中时间问题必然是构成医疗安全中的重要因素。在病历书写中,时间记载应准确无误,时间的变化应反映出疾病的发展变化及转归过程,这种过程要符合医学逻辑。无论是抢救病人还是一般病人的病历时间记录要准确反映出病人的病情变化。这是病历书写的最基本要求。
二、病历书写语言:病历书写的语言应用程度是一名医生的基本素质表现,可以用适当、通俗易懂的语句,但又不能脱离医学术语和医疗事实状态。
三、病案书写要及时:一个病人经过几次就诊或住院病人经过一段时间的治疗后,病历应按时间顺序反应病人的病情发展变化,同时更主要的是反映出医务人员的具体医疗活动和医疗效果,这是医疗安全的时间问题和具体内涵情况,要求医务人员只有及时书写病历才能保障病历的科学有效的内涵。
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