心理咨询案例记录
咨询时间 年 月 日 咨询师 编号
姓名 性别 年龄 职业
出生地 文化程度 民族 婚姻状况
宗教信仰 收入水平 健康状况 紧急联系人
单位 电话 住址
是否主动求医：
求助者主诉：
家属介绍：
心理测验结果：
既往病史家族病史：
初步诊断：
咨询方案与目标：
咨询过程记录：
备注：
咨询结束记录表
咨询师： 编号：
姓名 性别 年龄
初诊接待 年 月 日 咨询开始 年 月 日 结束 年 月 日
咨询次数：
咨询目标：
咨询简要过程：
求助者结束时的状态：
结束理由：
今后应注意的问题及建议：
咨询师的评估：
咨询时间
学生姓名
性别
年龄
主诉问题
来访者问题归类，在下列选项中画对号：
学习烦恼 考试焦虑 挫折 危机 亲子矛盾 师生矛盾 班干部的苦恼 同伴交往与矛盾 个性缺陷 不良行为 自我概念 其它
辅导要点
辅导效果
总结
反思
心理咨询老师
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