下医嘱时的注意事项

　　[quote]医嘱是医师为病人制定各种诊疗的具体措施，医嘱单必须经治医师亲自填写，如实习医生填写需代教老师批准审查后方可有效。 一、医嘱内容： 包括医嘱的日期、时间、护理级别、隔离种类、饮食、体位、各种检查和治疗、药物名称、剂量、用法、医师和护士的签名。 二、医嘱种类 1、长期医嘱－－指两次以上的定期医嘱，有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后即失效。 2、临时医嘱－－指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、处置、临时用药，有效时间在24小时内。 3、备用医嘱－－又叫“预测医嘱”，依病情需要，分长期备用医嘱（prn医嘱）和临时备用医嘱（sos医嘱）。长期备用医嘱，有效时间在24小时以上，需由医师注明停止时间后方为失效。临时备用医嘱，仅在规定的时间内有效，过期尚未执行则失效。 三、书写要求

　　1、药名用拉丁、英文、中文、不许用化学分子式。
　　2、用全药名或规定的缩写药名，不可用自编药名缩写。
　　3、液体必须写浓度，合剂不用写浓度。
　　4、药名前应标明剂型，但一般常用药可以省略。
　　5、液体以毫升（ml）表示，固体以克（g）或毫克（mg）、微克（ug）表示。以克为单位时，单位克可以省略。
　　6、药物名称、剂量、单位、用法的字体要一致，即用英文都用英文，用中文都用中文，不能中英文混合应用。
　　7、每项医嘱前填写日期、时间，医嘱后签名。
　　8、静脉给药数药并用时，先写溶药的溶剂名，后按主次顺序排写药名。用法另起一行，并注明滴数。
　　9、凡试敏药物，应记录在临时医嘱单上，医生在药物后画以蓝色括号，试敏后用红色“＋”“－”表示“过敏”“不过敏” 例如：青霉素过敏则表示为：青霉素[color=#000080][size=9pt]（[/size][/color][color=#ff0000][size=9pt]＋[/size][/color][color=#000080][size=9pt]）
　　[/size][/color]10、取消医嘱在医嘱执行时间栏里以红色标记“取消”字样。 四、书写顺序 长期医嘱：
　　第一项 护理常规，如内科护理，儿科护理
　　第二项 护理级别，如一级护理，二级护理
　　第三项 饮食，如普食，半流食
　　第四项 病重病危，如一般疾病不用写
　　第五项 卧位，如半卧位，绝对卧床
　　第六项 特殊处理，如测Bp、R、P半小时一次，雾化吸入
　　第七项 各种药物，按静脉、肌肉、口服顺序书写。 临时医嘱：
　　按处理的时间顺序书写。 五、重整医嘱 凡属更改过多或有效医嘱分散，为了一目了然，防止差错，应整理医嘱。在原医嘱下，用一红色横线隔开，表示上面的医嘱作废，并在红线下标注“重整医嘱”字样，按顺序整理未停止的医嘱。如系转科或手术时，应在最后一项医嘱下面用红线表示以上医嘱作废，线下标明“转科医嘱”“术后医嘱”及日期。
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　　（1）医嘱按时间顺序抄写在医嘱单上，每行医嘱顶格书写，第一个字应对齐；一行未写完的内容，书写第二行时应后移一格；如第二行仍未写完，第三行应与第二行第一个字对齐。

　　（2）长期医嘱应抄写在长期医嘱栏内，写明日期和具体时间；停止医嘱，则在原医嘱的停止栏内写上日期和具体时间。

　　（3）长期备用医嘱（PRN）写在长期医嘱栏内，执行前需查看上一次医嘱执行时间；每执行一次后，均应在临时医嘱栏内做记录，并注明执行时间。

　　（4）临时医嘱抄写在临时医嘱栏内，写上执行时间。

　　（5）临时备用医嘱（SOS）执行后，抄在临时医嘱栏内，未用者不予抄写。

　　（6）药物过敏试验后，应将结果填写在临时医嘱栏内。阳性反应者应用红墨水笔注明“+”，以示重视，记入体温单，并在应头卡、门诊病历卡上做醒目标志。执行者在医嘱本相应栏内签名。

　　（7）医嘱已抄写后又作废，用蓝黑墨水笔在执行时间栏内写“作废。

　　（8）凡转科、手术、分娩或整理医嘱时，在最后一项医嘱的下面画一红横线，表示停止执行以上医嘱；如系重整医嘱，则在红横线下用红墨水笔在长期医嘱栏内写上“整理医嘱”及日期。整理医嘱时，必须整理和准确抄录有效的长期医嘱，并写原开医嘱的日期和具体时间。将护理级别、饮食、病危、陪护等医嘱整理在前面，治疗医嘱按原来的日期排列顺序抄录。如有空格，用红墨水笔从左下至右上顶格画一斜线。

　　（9）病人转科、出院或死亡，应在临时医嘱栏内注明转科、出院及死亡通知时间，停止有关执行单上所有医嘱。

　　（10）认真执行查对制度，医嘱处理完毕，需每班核对，每周总核对一次，并由核对者签名和登记。

　　（11）医嘱较多、一张医嘱单不够记录时，可续一页，未用完部分仍按原格式依次抄录。