拟任人陈述书
北京市金融工作局：
本人 ，拟接受 公司聘请，担任 职务。
本人在提交融资性担保公司董事、监事、高级管理人员任职资格申请书及附件中不存在虚假记载、误导性陈述或重大遗漏，并对文件内容的真实性、准确性、完整性承担相应的法律责任。
本人已认真阅读《融资性担保公司董事、监事、高级管理人员任职资格管理暂行办法》的有关规定，确认本人与拟担任职务不存在利益冲突，确认本人符合《融资性担保公司董事、监事、高级管理人员任职资格管理暂行办法》第五条、第七条（独立董事适用）、第八条（高级管理人员适用）规定的全部条件，且不存在《融资性担保公司董事、监事、高级管理人员任职资格管理暂行办法》第六条规定的任何情形，并对此承担相应的法律责任。
拟任人（签字）：
年 月 日
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