长治市城镇居民医疗保险实施办法

长治市城镇居民基本医疗保险暂行办法

　　第一章 总 则

　　第一条 为建立健全多层次医疗保障体系，保障城镇居民的基本医疗需求，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔2007〕20号)和《山西省人民政府关于开展城镇居民基本医疗保险试点的实施意见》(晋政发〔2007〕37号)的有关规定，结合我市实际，制定本办法。

　　第二条 从2008年起，利用三年时间,逐步建立覆盖全市城镇居民的基本医疗保险制度。

　　第三条 建立城镇居民基本医疗保险制度应坚持以下原则：

　　(一)坚持家庭缴费与政府补助相结合的原则;

　　(二)坚持群众自愿、政府引导的原则;

　　(三)坚持以收定支、收支平衡的原则;

　　(四)坚持权利和义务相对等的原则;

　　(五)坚持低费率、广覆盖、保大病的原则。

　　第四条 我市城镇居民基本医疗保险实行市级统筹，市、县两级经办，统一管理。

　　第五条 市劳动保障部门为城镇居民基本医疗保险的行政主管部门，负责本市城镇居民基本医疗保险的组织实施和监督管理。市医疗保险经办机构负责城镇居民基本医疗保险日常经办业务。各县、市、区劳动保障部门负责本辖区城镇居民身份认定、参保登记、保险费代收等工作。

　　各级财政、卫生、民政、教育、食品药品监督、物价等部门应当依照各自职责和本办法的有关规定，共同做好城镇居民基本医疗保险有关工作。

　　第六条 城镇居民基本医疗保险基层工作机构设在街道、社区和学校(幼儿园)。各街道、社区和学校(幼儿园)要设专人负责具体承办代办业务。

　　第二章 参保范围和对象

　　第七条 本办法所指参保对象为具有本市城镇户口，不属于本市城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生(包括职业高中、中专、技校学生)、少年儿童和其他非从业城镇居民等。

　　第八条 符合城镇居民基本医疗保险参保条件的人员须提供《户口簿》、《居民身份证》、学籍证明等有效证件办理参保手续;享受城镇低保的人员、丧失劳动能力的重度残疾人员及低收入家庭60周岁以上的老年人等困难城镇居民办理参保登记时，须提供相关部门出具的有效证件和证明材料。

　　第三章缴费标准和财政补助

　　第九条 城镇居民基本医疗保险个人缴费和财政补助标准如下：

　　(一)在校学生及18周岁以下非在校城镇居民每人每年100元，其中：个人缴纳20元，中央财政补助40元，省级财政补助20元，市、县财政补助20元(市财政对平顺县、沁县、黎城县补助50%，对城区补助80%,其他县、市、区由本级财政全额补助，下同)。

　　(二)低保对象或重度残疾的学生儿童每人每年100元，其中：中央财政补助45元(含补助家庭缴费部分5元)，省级财政补助25元，市、县财政补助30元，个人不缴费。

　　(三)其他非从业城镇居民每人每年260元，其中：个人缴纳120元，中央财政补助40元，省级财政补助20元，市、县财政补助80元。

　　(四)非学生儿童的低保对象每人每年260元，其中：个人缴纳40元，中央财政补助70元(含补助家庭缴费部分30元)，省级财政补助50元，市、县财政补助100元。

　　(五)丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人等困难城镇居民每人每年260元，其中：中央财政补助70元(含补助家庭缴费部分30元)，省级财政补助50元，市、县财政补助140元，个人不缴费。

　　第十条 享受财政补助的人员，各项补助不能重复享受，具体补助标准采取就高不就低的原则。

　　第十一条 已参加城镇职工基本医疗保险的人员，可用个人账户余额为其家庭成员参保缴费，具体办法另行确定。有条件的用人单位可对其职工家属参保给予适当补助。

　　第十二条 城镇居民基本医疗保险的保险年度为每年7月1日至次年6月30日。

　　参加城镇居民基本医疗保险的人员，应于每年5月1日至6月30日按缴费标准一次性缴纳城镇居民基本医疗保险费，自7月1日至次年6月30日享受城镇居民基本医疗保险待遇;在下年度按规定连续缴费的，可从下年度的7月1日起连续享受待遇。

　　本办法实施后，城镇居民在规定时间内集中参保登记缴费的，从参保缴费的次月起享受城镇居民基本医疗保险待遇;超过规定集中缴费时间参保的人员，从参保缴费的当月起满6个月后方可享受城镇居民基本医疗保险待遇。

　　第十三条 城镇居民基本医疗保险只建立统筹基金，不建立个人账户。城镇居民基本医疗保险费一经缴纳不再退还。

　　第四章医疗待遇

　　第十四条 城镇居民基本医疗保险统筹基金(以下简称统筹基金)的使用范围应符合山西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围标准，用于支付城镇居民基本医疗保险参保居民(以下简称参保居民)的住院医疗费用和符合条件的门诊慢性病费用(门诊慢性病管理办法另定)以及在校学生意外伤害事故急诊门诊费用(在校学生意外伤害事故管理办法另定)。

　　第十五条 对参保居民发生的符合规定的住院和门诊慢性病医疗费用以及在校学生意外伤害事故急诊门诊费用，统筹基金实行起付标准和最高支付限额控制。对起付标准以下和最高支付限额以上的住院和门诊慢性病医疗费用，由参保居民个人负担，统筹基金不予支付。

　　第十六条 参保居民患病住院治疗，统筹基金的起付标准：三级医院400元，二级医院300元，一级医院200元，社区卫生服务中心100元。参保居民在一个保险年度内多次住院的，第一次和第二次住院起付标准由个人负担，第三次及以上住院起付标准由统筹基金支付。在一个保险年度内统筹基金累计最高支付限额为2万元。

　　起付标准以上的住院医疗费用，统筹基金分别按三级医院50%、二级医院55%、一级医院60%、社区卫生服务中心70%支付。城镇居民连续缴费满两年的，从第三年起待遇支付每年可增加1%,最高增加5%。 急诊、抢救病人可在就近的非定点医疗机构就诊住院，待病情稳定后必须转入定点医疗机构住院治疗，发生的符合统筹基金支付范围的急诊、抢救费用凭相关资料到医疗保险经办机构按50%支付。

　　参保居民因病情需要转外地就医，须定点医疗机构出具转院手续，经医疗保险经办机构审批，方可转院。发生的统筹基金支付范围内的住院医疗费用，统筹基金支付比例按上述标准下调5%。

　　城镇居民在参加基本医疗保险的基础上，还可自愿参加补充医疗保险，具体办法另行制订。

　　第十七条 参加城镇居民基本医疗保险的在校学生发生的意外伤害事故，治疗终结后，急诊门诊费超过100元以上部分，统筹基金支付60%，统筹基金最高支付限额为每年5000元。

　　第十八条 参保居民发生的住院医疗费用有下列情形之一的，统筹基金不予支付：

　　(一)在本市非定点医疗机构治疗的(急诊除外);

　　(二)未经批准转外地医疗机构治疗的;

　　(三)不符合山西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围标准的;

　　(四)私自涂改处方或自行开方索取的;

　　(五)在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的;

　　(六)因违法犯罪、打架斗殴、酗酒、自残、自杀、吸毒以及交通事故、医疗事故等造成伤害进行治疗的;

　　(七)按照国家和省规定应当由个人支付的。

　　第五章 医疗服务管理

　　第十九条 城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理。定点医疗机构由市、县(市、区)劳动保障部门按照市场竞争、公开公平、方便参保居民的原则确定，由市、县(市、区)医疗保险经办机构与其签定医疗服务协议，明确各自的权利和义务。

　　第二十条 定点医疗机构应当建立和完善城镇居民基本医疗保险内部管理制度，严格执行城镇居民基本医疗保险各项政策规定和医疗服务协议。配备专(兼)职管理人员，做好城镇居民基本医疗保险的内部管理工作。

　　第二十一条 医疗保险经办机构与定点医疗机构医疗费用的具体结算办法由市劳动保障部门另行制订。

　　第二十二条 设立由政府有关部门、参保居民、社会团体、医药服务机构等方面代表参加的医疗保险社会监督组织机构，加强对城镇居民基本医疗保险管理、服务、运行的监督。

　　第二十三条 制订定点医疗机构监督考核制度。由劳动保障部门组织医疗保险经办机构对定点医疗机构进行考核，根据考核结果给予奖励或者处罚。考核奖励办法由市劳动保障部门另行制订。

　　第二十四条 建立举报奖励制度。市劳动保障部门要设立举报电话和举报箱，对违反城镇居民基本医疗保险规定的投诉举报案件，应当及时调查核实，并按照有关规定处理。 第六章基金管理。

　　第二十五条 城镇居民基本医疗保险基金由下列各项构成：

　　(一)参保居民个人缴纳的城镇居民基本医疗保险费;

　　(二)各级政府的补助资金;

　　(三)社会各界扶持资助的资金;

　　(四)城镇居民基本医疗保险基金的利息收入;

　　(五)法律、法规规定的其它收入。

　　第二十六条 城镇居民基本医疗保险基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，单独建账,独立核算，不得挤占、挪用。

　　第二十七条 医疗保险经办机构应当建立健全内部管理制度，加强基金收支管理，并接受审计、财政、劳动保障等部门的监督检查。

　　第二十八条 医疗保险经办机构所需经费由财政预算安排。为保证城镇居民基本医疗保险工作开展，市财政每年按市直参保人数每人4元的标准安排市城镇居民基本医疗保险工作专项经费，各县(市、区)财政每年按参保人数每人5元的标准安排本县(市、区)城镇居民基本医疗保险工作专项经费。不得从基金中提取。

　　第七章 附 则

　　第二十九条 本办法未尽事宜，参照长治市城镇职工基本医疗保险有关规定执行。

　　第三十条 本办法自2008年6月1日起施行。

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