有关于抗生素

抗生素,顾名思义是抵抗致病微生物的药物.是由细菌,真菌或其他微生物在生活过程中所产生的具有抗病原体或其他活性的一类物质.用于治病的抗生素除由此直接提取外,还可用人工合成及部分人工合成(称半合成抗生素)的方法制造而得.
目前,临床上应用的抗生素品种繁多,按其化学结构可分为十大类.
β-内酰胺类这类药物品种最多,用量最大,治疗病种最广,是疗效最好的抗感染药,也是抗生素中的主力军.
这类药物主要包括两部分:

①青霉素类,这是最早的β-内酰胺类,其疗效确切,价格低廉,常用的品种有青霉素钠盐或钾盐,氨苄西林钠(氨苄青霉素钠),氧哌嗪青霉素(哌拉西林钠),羟氨苄青霉素(阿莫西林)等.
②头孢菌素类,这类药物疗效高,毒性低,过敏反应较青霉素类少,广泛用于各类感染性疾病,常用的品种有头孢氨苄(先锋Ⅳ号),头孢唑啉钠(先锋Ⅴ号),头孢拉定(先锋Ⅵ号),头孢曲松钠(菌必治)等.
氨基苷(甙)类常用的品种有链霉素,庆大霉素,卡那霉素,小诺米星(小诺霉素),阿司米星(阿司霉素)等.
四环素类常用的品种有四环?土霉素,多西环素(强力霉素)等.
氯霉素类常用的品种有氯霉素,甲砜霉素,等.
大环内酯类常用的品种有红霉素,罗红霉素,琥乙红霉素,麦迪霉素,乙酰螺旋霉素,吉他霉素(柱晶白霉素)等.
林可霉素类常用的品种有林可霉素(洁霉素),克林霉素(氯洁霉素)等.
其他主要抗细菌的抗生素常用的品种有去甲万古霉素,磷霉素,多粘菌素,卷曲霉素,利福平等.
抗真菌抗生素常用的物品种有两性霉素B,灰黄霉素,克念菌素,制霉菌素,曲古霉素等
抗肿瘤抗生素常用的品种有丝裂霉素,阿霉素,表阿霉素,放线菌素D等.
具有免疫抑制作用的抗生素如环孢素(环孢灵,山地明).
合理使用抗生素
1928年,英国细菌学家弗莱明发明了青霉素,这是人类医学科学发展史上的一个重大的里程碑.
70年来,以青霉素为代表的抗生素,从病魔手中挽救了数以万计的生灵,为人类健康立下了不朽的功勋.直到今天,抗生素仍然是人们抵抗各种病菌的有力武器.
近年来,由于对抗生素的过分依赖和滥用,使抗生素在治病的同时,又成为威胁人类健康的"隐形杀手"而引起社会的严重关注……
触目惊心耐药菌
21世纪人类将面临三大病原微生物的威胁:耐多药结核菌,艾滋病病毒,医院感染的耐药菌株,其中耐药菌的发展速度令人触目惊心.
据全军医院感染专业委员会副主任委员,304医院感染控制科主任张延霞介绍,二十年代,医院感染的主要病原菌是链球菌.而到了九十年代,产生了耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA),肠球菌,耐青霉素的肺炎链球菌,真菌等多种耐药菌.喹诺酮类抗生素进入我国仅仅20多年,但耐药率已经达到60% 70%.
大量耐药菌的产生,使难治性感染越来越多,条件致病菌感染的机会越来越多,治疗感染性疾病的费用越来越高.如耐青霉素的肺炎链球菌,过去对青霉素,红霉素,磺胺等药品都很敏感,现在几乎"刀枪不入".绿脓杆菌对阿莫西林,西力欣等8种抗生素的耐药性达100%,肺炎克雷伯氏菌对西力欣,复达欣等16种高档抗生素的耐药性高达51.85%-100%.而耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)除万古霉素外已经无药可治.
张延霞主任说,多重耐药菌引起的感染对人类健康造成了严重的威胁,滥用抗菌素已经使人类付出了沉痛的代价.20世纪五十年代在欧美首先发生了耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的感染,这种感染很快席卷全球,形成世界大流行,有5000万人被感染,死亡达50多万.
人类与致病菌的较量从未休止,致病的病原菌与消灭病原菌的抗生素是一对永恒的矛盾.从细菌的耐药发展史可以看出,在某种新的抗生素出现以后,就有一批耐药菌株出现.医学工作者开发一种新的抗生素一般需要10年左右的时间,而一代耐药菌的产生只要2年的时间,抗生素的研制速度远远赶不上耐药菌的繁殖速度.目前,临床上很多严重感染者死亡,多是因为耐药菌感染,抗生素无效.
许多专家忧心忡忡地说:"抗生素的滥用将意味着抗生素时代的结束".人们不能不担心在不久的将来,会有一种对所有抗生素都具有耐药性的细菌出现,也就是说人类将重新回到上个世纪二十年代之前没有抗生素的年代,这将是人类的悲剧.
滥用抗生素谁之过
304医院呼吸科主任文仲光介绍说,尽管合理使用抗生素也会产生耐药菌,但至少可以延缓耐药菌的发展速度.在美国,买一支枪非常容易,而买一支抗生素却非常困难.抗生素是严格控制的处方药,医生乱开处方会受到处罚,患者必须持处方才能购买到抗生素.而在我国,人们到药店很随便就可以买到抗生素药品,滥用抗生素十分普遍.
据世界卫生组织(WHO)在国际范围内多中心调查,住院患者中应用抗生素药物的约占30%,抗生素药费占全部药品支出的15%-30%.我国某医院2000年对该院住院患者使用抗生素情况进行调查,住院患者中使用抗生素的占80.2%,其中使用广谱抗生素或联合使用2种以上抗生素的占58%,大大超过了国际平均水平.
文主任认为,在我国导致滥用抗生素有多方面的原因:
一是医生的原因.虽然每一个医生对抗生素都有处方权,但并不是每一个医生都懂得合理使用抗生素.有的医生对使用抗生素适应症掌握不严,在临床上不重视病原学检查,仅凭经验使用抗生素.有的不了解各类抗生素的药代动力学特点,在给药剂量,给药途径及间隔时间等方面很不规范.个别医生在经济利益的驱动下,违背职业道德,给患者开许多根本不需要的高档抗生素,不仅加重了患者的负担,更主要的是给患者的身体造成了新的伤害,加速了耐药菌的产生.
二是患者的原因.文主任讲了这样一件事.有一次他出专家门诊接待了一位患普通感冒的患者,文主任给她检查后,开了20元左右的药.这位患者很不高兴,要求开抗生素,要求输液.文主任说,绝大多数感冒都是病毒性感染,对免疫功能正常者,根本不需要抗生素,因为抗生素可以杀死病菌,却不能杀灭病毒.感冒是自限性疾病,自身产生抗体可以中和病毒而痊愈.但我国许多人缺乏医学知识,对滥用抗生素的危害知之甚少,门诊时经常有患者点名要抗生素,而且越贵越好,越高档越好,也是造成滥用抗生素的原因之一.
三是社会原因.在国外,抗生素药品是不允许作广告的.在我国,药品生产企业为了追求利润,在大众媒介大量刊播抗生素广告,言过其实,夸大其治疗作用,极大地误导了消费者,致使很多患者"跟着广告走",对滥用抗生素起了推波助澜的作用.今年初,国家药品监督局和国家工商局联合发出《关于加强处方药广告审查管理工作的通知》,严禁处方药在大众媒介做广告,尤其是"封杀"铺天盖地的抗生素广告,实在是利国利民之举.
四是食品的原因.个别地方的养殖业滥用抗生素,在鸡,鸭等饲料中掺杂抗生素,有的养鱼户为了减少鱼病发生,建鱼塘时在塘底撒上一层喹诺酮类抗生素.一方面动物,禽类体内残留的抗生素会转移到人体,另一方面,动物,禽类产生的耐药菌也会传播给人类.国际上是严格禁止人畜共用相同抗生素的.动物产生耐药性后,它的耐药质粒通过接触可很快传播给人类.
合理使用抗生素要走出误区
几乎所有的人都或多或少地接触过抗生素,但真正知道该怎样正确使用抗生素的人却为数不多.包括相当部分的医生在内,在使用抗生素的过程中存在不少误区.
误区之一:抗生素可以预防感染.北京某商场一位职工做腰椎间盘突出手术,为预防感染,医生给他用了大剂量的抗生素,引起腹泻.医生又用抗生素止泻,结果腹泻越来越厉害,生命垂危.专家会诊认为是由于滥用抗生素导致的"抗生素相关性结肠炎".立即停用抗生素并采用生态平衡治疗,病情很快得到控制.专家认为,抗生素只能用于治疗敏感性细菌引起的感染,起不到"防患于未然"的作用.用抗生素预防感染,等于给细菌打预防针,诱导细菌的抗药性.不当使用抗生素会造成人体菌群紊乱,诱导其它的疾病.所有医务人员都应该有一个强烈的意识:使用抗生素的过程,就是培养耐药菌株的过程,,每用一次抗生素,就产生10%的耐药率.所以,要预防感染,首先就要控制抗生素的使用.
误区之二:抗生素可以外用.不少外科医生经常把抗生素配成液体冲洗伤口,有的在术后向伤口内撒抗生素粉剂,不少患者用利福平点眼……这都是很不正确的.抗生素教科书规定的非常明确,所有生物合成类抗生素,沙星类抗生素以及用于治疗重症感染的抗生素,是不可以外用的.利福平是治疗结核病的首选药品,国外对利福平的使用控制非常严格,严禁外用,否则取消医生资格.而我国不少医生用利福平给患者点眼.由于利福平的广泛使用,耐药性明显提高.据世界卫生组织的一项调查,我国结核菌耐药率高达46%,结核病发病人数居世界第二,三分之一的人感染有结核菌,感染人数超过4亿.尽管有多种原因,但不能说与利福平的滥用毫无关系.
误区之三:广谱抗生素比窄谱抗生素效果好.所有的病人都希望药到病除,特别是对抗生素的疗效有着过高的期望.专家认为,抗感染的治疗是一个循序渐进的过程,对急性感染,抗生素一般要用3-5天.有不少病人急于求成,使用一天后感到症状没有明显好转,就误以为无效,要求医生用其它抗生素或增加使用其它抗生素.在门诊和临床上经常看到一个普通的感冒用几种抗生素的现象,不仅增加了患者的负担,更主要的是增加了细菌的耐药性,造成了二重感染.抗生素使用的原则是能用窄谱的不用广谱的,能用低级的不用高级的,用一种能解决问题的就不用两种.只有病原菌不明的重症感染,同时感染两种以上病菌或者细菌对抗生素产生耐药时才联合使用,轻度或中度感染一般不联合使用抗生素.
误区之四:新的抗生素比老的抗生素好.不少人喜欢跟着广告用药,认为抗生素"越新越好","越贵越好","越高级越好".常看到有的患者到医院后点名要广告上的药,要价格贵的药.其实每种抗生素都有其自身的特性,优势劣势各不相同,一般要因病,因人选择,坚持个体化给药.比如红霉素是老牌抗生素,价格很便宜,它对于军团菌和支原体感染的肺炎具有相当好的疗效,而像价格非常高的碳青霉烯类的抗生素和三代头孢菌素却对这些病没有什么疗效.一般来说,一种新的抗菌素研制出来,具有它的先进性,但并不是说所有的新药就一定比老的好.关键还是看对不对症.有的老药药效比较稳定,价格也便宜,人们不经常使用反而可能更敏感.患者在用药上一定不能受广告的误导.
误区之五:抗生素是消炎药.多数人将抗生素等同于消炎药,误以为抗生素可以治疗一切炎症.实际上抗生素仅适用于由细菌引起的炎症,而对由病毒引起的炎症,如病毒性感冒或哮喘病人的变态反应性炎症没有效.倘若对非病原菌感染所致的无菌性炎症也采用抗生素治疗,那么不但无益反而有害.一位年轻女孩感冒,咽喉发炎,当地医院用抗生素治疗,不仅不见好转,体温反而升高到40℃,意识模糊,浑身起满皮疹,急送304医院抢救.医生诊断为滥用抗生素引发的药物热.没用任何药物,只输了一些葡萄糖,病情很快就好了.一位支气管哮喘患者,在一家医院使用大剂量的广谱抗生素,引发肺部毛霉菌感染.送304医院后,医生给他停用广谱抗生素,并有针对性地使用抗真菌药,很快痊愈.专家介绍说,人体内存在大量正常有益的菌群,这些菌群有互相制约的作用,所以才能保持体内的微生态平衡,以防止某一种细菌繁殖生长过盛而发生疾病.如果用抗生素治疗无菌性炎症,这些药物进入体内后将会敌我不分,乱杀无辜,反而压抑和杀灭了人体内有益的菌群,引起菌群失调,造成抵抗力下降,招致其它疾病的发生.日常生活中经常发生的局部软组织的瘀血,红肿,疼痛,过敏反应引起的接触性皮炎,药物性皮炎以及病毒引起的炎症等,都不宜使用抗生素来进行治疗.
跳出怪圈,换个思路抗感染
近年来,发达国家把对感染的预防放在提高患者的免疫力上,因为绝大多数的院内感染是内源性的,与患者的免疫力有密切关系.人体有
6大贮菌库:上呼吸道,口腔,胃肠道,泌尿道,阴道,皮肤.如果其生物社会失去控制,就会源源不断地向感染或菌群失调的领域供应.致病菌可以说取之不尽,用之不竭,即使把一个菌库的细菌全部杀死,也会马上被别的细菌定植.医院感染就是这样,当病人刚住院时带的敏感菌株,住院后被杀灭,取而代之的是来自医院医护人员或其他病人身上的耐药菌株.在我国,中医讲究"祛邪扶正",二者不可偏废.抗菌素主要起的是祛邪的作用,但抗生素必须通过机体自身的免疫力才能发挥作用.因此,还应该有其它的措施来扶正,双管齐下,才能取得最好效果.
长时间以来,我们陷入了"感染 用抗生素 培养出耐药菌株 造成新的感染 再用抗生素"恶性循环的怪圈.如果能从提高人体免疫力入手,减少人群的感染机率,就会走出这个怪圈.20世纪九十年代初,中华预防医学会微生态学分会副主任委员熊德鑫教授提出了"用微生态疗法防治疾病"的观点.同抗生素的不同点在于,抗生素是通过抑制和杀灭致病微生物达到治病的作用.而微生态疗法则是通过扶持生理性微生物,调整和改善人体微生态系的内环境,促进微生态平衡,提高机体的疫水平和定植抗力而获得防治疾病的效果.有人曾预言,
20世纪是抗生素的辉煌时期, 21世纪将成为微生态治疗的黄金时代.
抗生素与病原菌耐药水平之间的量化关系
长期以来,人们对于病原菌耐药的认识基本上停留在特定病原菌对特定抗生素的耐药机制,以及特定抗生素对病原菌的抑菌机理上.然而相关研究表明,在抗生素使用与病原菌耐药水平之间存在着一种宏观的量化关系,即一定范围内的抗生素使用可以导致病原菌整体耐药水平以及耐药菌感染率的变化,这种关系就是抗生素与病原菌之间的量化关系.
有关抗生素与病原菌之间量化关系研究的历史不长,而对其集中,深入的研究也只是近几年才展开的.在发达国家,特别是对抗生素使用严格控制的北欧国家此类研究开展较多,而在发展中国家则基本为空白.造成这一领域研究起步晚,发展不均衡主要有两方面因素.首先,相关研究需要通过一定范围内大样本的调查,收集,处理各种病原菌和抗生素使用的相关数据.在发达国家,有关病原菌耐药和抗生素使用的监测机构健全,可以方便地获取和处理大量的相关数据,加之有流行病学,统计学,药理学,微生物学以及临床医学等多学科的协作,可以深入,细致,及时地研究抗生素使用与病原菌耐药之间的量化关系.
而在发展中国家,相关的监测机构不健全.以国内为例,目前各级医疗机构有关病原菌耐药的数据和抗生素使用的数据,由不同的职能科室,部门管理,信息交流困难,导致了我们在这一领域中的研究远远落后于发达国家.
第二,不同抗生素剂量单位以及常用剂量差别很大,在大范围研究中无法比较和叠加.早期相关研究只能以抗生素的使用率和抗生素的费用消耗为指标,不能准确反映抗生素的实际使用情况.为解决这一难题,人们用成人每日常用剂量作为标准剂量,将不同抗生素的消耗量换算为统一标准单位,并命名为每日约定剂量(defined
doses,DDD),以使用的DDD数表示抗生素的消耗量.每一种抗生素消耗量换算成DDD后可以比较和叠加.WHO于1996年推荐采用此方法来研究,监测抗生素的使用情况.正是在这一标准建立后,相关研究在短时间内取得了很大进展.这一领域的研究大致分为以下三类:
1,针对社区居民的大范围研究
此类研究的对象多为一个地区,一个国家,甚至可以是对多个国家的超大规模研究.研究结果对于指导相关国家和地区制定,修改控制抗生素使用的法规,检验相关控制措施的有效性具有重要指导意义.通过不同国家的对比研究还可以探讨自然条件,环境因素,社会因素,经济发展水平对抗生素使用与病原菌耐药水平之间量化关系的影响.
瑞典在1994年设立专门机构,率先启动了一项针对抗生素使用与病原菌耐药的全国性系统工程STRAMA,采取有针对性的措施消除抗生素不合理的使用,若干年后,瑞典抗生素的消耗量减少了22%,病原菌耐药水平也明显降低.
2,针对医疗机构的小范围研究
此类研究主要关注不同医院,不同病区,不同基础疾病条件下抗生素使用与病原菌耐药之间的量化关系,发现并证实了多种抗生素的消耗量与常见病原菌的感染率和耐药率之间存在密切的关系.
此类研究的重点通常是临床常见,对患者威胁最大的病原菌,如金黄色葡萄球菌,铜绿假单胞菌,肺炎球菌和肠球菌,以及临床重点关注的抗生素,如万古霉素,大环内酯类抗生素和第三代头孢菌素等.其研究结果对于指导临床抗感染治疗即控制病原菌耐药水平的上升具有重要实用价值.
一项研究采用多元回归的方法,分析了以色列一家医院6个内科病区抗生素使用与病原菌耐药的数据,结果表明,这些病区阿米卡星和第3代头孢菌素的消耗量与临床耐药菌感染率密切相关.
目前只有为数不多的研究通过改变临床抗生素的使用,降低病原菌的耐药水平和耐药菌的感染率,可以说是这一领域研究的前沿,也是这一领域探索者的希望所在和最终目的.
Landman等通过减少医院中头孢菌素,亚胺培南,克林霉素和万古霉素的使用,增加含β内酰胺酶抑制剂抗生素的使用,成功地降低了耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)和耐头孢他啶肺炎克雷伯菌的感染率.
近期研究还发现,临床增加氨苄西林/舒巴坦的使用量可以明显降低奇异变形杆菌和阴沟肠杆菌的耐药水平;而增加头孢吡肟的使用量可以降低MRSA的感染率.
笔者曾对所在医院烧伤病区抗生素使用和病原菌耐药的相关数据进行了统计分析,发现含β内酰胺酶抑制剂类抗生素的使用量与金黄色葡萄球菌耐药水平呈负相关.此外,我们目前已累积了本院烧伤病区8年来临床抗生素使用和病原菌耐药的全部数据,并建成了查询方便的数据库,为进一步进深入研究奠定了基础.
总之,抗生素使用与病原菌结构和耐药水平之间量化关系的研究对于指导临床抗感染治疗,合理使用抗生素,以及制定控制抗生素使用的相关法规具有重要意义,但目前在这一领域有许多方面有待进一步探索.目前国内有关抗生素和病原菌的相关信息的交流存在诸多障碍,这需要包括医疗机构管理者,相关专家以及临床医师共同努力,加强信息交流,通过深入研究抗生素使用与病原菌耐药之间的量化关系,为指导临床抗感染治疗,降低病原菌的耐药水平提供具有实际应用价值的信息.