蛛网膜下腔出血如何治疗？

治疗蛛网膜下腔出血（SAH）的方法，分手术治疗和内科治疗两种。手术治疗的目的是去除病因，对止血和防止再出血很有意义。

因此除病情严重，年龄太大或伴有其他严重并发症者外，应不失时机地进行手术治疗，尤其是脑血管瘤、血管畸形者更为必要。但广大农村或边远山区，由于受医疗技术和设备条件的限制，不能进行手术者，内科治疗仍十分重要。

（1）绝对卧床休息：有资料表明，蛛网膜下腔出血第1 次发病后的2 ～ 4 周，复发率和病死率很高，4 周以后复发者大为减少。而凡能引起血压升高的因素，如过早活动，情绪激动，用力大便，剧烈咳嗽等，均可导致再出血。所以应要求患者绝对卧床休息，时间一般不少于1 个月，并要注意控制情绪，避免精神激动和用力排便，尽量减少探视和谈话。对神志清醒者，给足量止痛药以控制头痛。

烦躁不安者，可适当选用镇静剂，如地西泮10mg，肌内注射。要避免尿潴留和大便秘结。昏迷患者留置导尿管，按时冲洗。大便秘结者，给予缓泻药和润肠药，如果导、开塞露等。

（2）控制血压：血压升高是引起蛛网膜下腔再度出血的主要原因。所以，要注意控制血压。一般要保持在平时水平，最好不超过20/12kPa，但不能降得太低，以防脑供血不足。在药物选择上，近年来多主张选用钙拮抗剂，如硝苯地平、尼莫地平、尼卡地平等药物。

这类药物不仅可控制血压，还可通过血脑屏障，选择性扩张脑血管，解除脑血管痉挛。

（3）减轻脑水肿：蛛网膜下腔出血后，脑脊液中混有大量血液，甚至有凝血块，影响脑脊液循环，使颅内压增高，患者常表现剧烈头痛和意识障碍等，应积极治疗。一般应用20% 甘露醇250ml 加地塞米松10mg，静脉推注或快速静滴，每4 ～ 6 小时1 次，必要时用速尿20 ～ 40mg，肌注，也可取得较好疗效。

（4）止血剂的应用：6- 氨基己酸、止血芳酸是一种抗纤溶药，能够抑制纤溶酶原激活因子，使纤溶酶原不被激活成纤溶酶，从而抑制纤维蛋白的溶解，保护血管破裂处形成的凝血块，以达防止再出血。用法：将6- 氨基己酸6 ～ 12g 加5% 糖盐水500ml 中静脉滴入，每日1 次，可连用1 ～ 2 周。止血芳酸200 ～ 400mg，加5% ～ 10%葡萄糖500ml 中静脉滴注，每日1 次，或用0.1 ～ 0.2g/ 次，缓慢静注，每日2 ～ 3 次。另外，也可用安络血、止血敏、维生素K 等药物治疗，但疗效多不肯定。

（5）腰穿放脑脊液治疗：当患者剧烈头痛，用一般止痛药难以控制时，可谨慎地采用腰穿放脑脊液的方法治疗，以缓解临床症状。

但必须注意以下几点：①患者无脑疝形成。②头痛剧烈，用止痛药疗效不佳，又无局灶定位体征。③腰穿动作要轻柔，放液速度要慢，以防形成脑疝。④若放少量脑脊液后，症状明显改善者，可每隔4 ～ 5天重复1 次，加速蛛网膜下腔内血液的清除和减少蛛网膜下腔粘连等并发症的发生。

对于蛛网膜下腔出血(sah)急性期总的治疗原则有以下几方面：
(l)一般疗法：在急性期为了避免引起再次出血，要保持安静，避免情绪激动，保持大便通畅，防止用力排便、严重的咳嗽等。卧床休息，在急性期一般要求1个月。
(2)严格控制血压，高血压患者可同时应用降血压药和利尿药，逐渐降低血压，使血压降低
20％左右。原来血压正常者，血压可维持在正常的低水平，即收缩压维持在12－14千帕(90－l04毫米汞柱)。
(3)降低颅内压：为了降低颅内压，预防脑疝，防止蛛网膜粘连，根据病情可用20％甘露醇加氟美松静滴，这样能加强脱水作用。氟美松对降低颅内压和减轻蛛网膜粘连有作用。使用脱水、降颅压药时，应快速静脉滴注，要求15－30分钟滴完。视病情用药l－2周。在用药过程中，要注意维持水电解质平衡和心肾功能状态。
(4)腰穿放脑脊液疗法：适用于原发性sah，病情相对稳定的病人。病人头痛、呕吐较重，药物疗效差，可采取放出血性脑脊液的办法，缓慢地放脑脊液，将颅内压降至初压的2／3即可。这既降低颅内压力，又可减轻血液对脑膜的刺激，预防以后的蛛网膜粘连。
(5)用止血药物：抗纤维蛋白溶解酶类止血药物，能预防动脉瘤再次破裂出血。如6—氨基己酸能与纤溶酶原激活物质产生竞争性抑制，使纤溶酶原不能转变为纤溶酶，从而使纤维蛋白不易被相对应的酶所破坏，因而可延迟血块的溶解，也就是出血部位被纤维蛋白固定较牢固。常用6—氨基己酸、对羧基节胺、止血敏等，加入5％葡萄糖液250毫升内静滴。止血药需用多长时间，应视病情而异，通常用7－10天或稍长。
(6)对抗脑血管痉挛：为了解除sah所致的脑血管痉挛，可用异丙基肾上腺素、利血平，必要时可与利多卡因配合。目前多主张用钙离子拮抗剂，如尼莫地平可阻止钙离子的内流，扩张血管，解除动脉痉挛。用法：可在发病的第
3天开始口服，每次
30毫克，每日3次，用至
3周或更长。
(7)对症处理：头痛剧烈、烦躁不安，可肌注或曰服安定、鲁米那、颅痛定或强痛定，常规用量，或视病情酌定。必要时用亚冬眠疗法，或腰穿放脑脊液，以减轻症状。大便秘结者，以番泻叶50克开水泡服，或开塞露纳肛以通便。
(8)防治感染，严重病人应给抗生素预防感染；若已感染者，应针对感染的程度及病原菌，给予相应的抗生素治疗。如发病后即出现高热，多为中枢热，物理降温为主。发病3一4日后体温逐渐升高者，应考虑继发感染所致，须积极抗感染。
(9)手术治疗：目前认为由脑动脉瘤和动静脉畸形所致的sah，一旦诊断确立，应争取手术治疗，以避免再发。
手术对象的选择：①对轻度头痛、颈强直或头痛剧烈，但无定位体征者，应早期手术。②对神志模糊、烦躁不安、有局灶体征或浅昏迷伴偏瘫、去大脑强直者，因多有明显脑水肿或血管痉挛，先保守治疗，待病情好转后，择期手术。若颅内有血肿，病情进行性恶化，应尽快手术减压。③对深昏迷，有去大脑强直，生命体征不稳定者，因病情危重，不宜手术。