派出所领导同志：
我是XXX的母亲，于XX年与前夫XXX离异，带着孩子改嫁现任丈夫XXX。孩子尚小，为了孩子的健康茁壮成长，经与前夫协议，前夫同意孩子改姓（附前夫同意书）。特此申请，准予办理孩子的改名字手续！
此致
敬礼
申请人：XXX
2014年11月4日10:55:42
