小柴胡汤在<伤寒论>中是怎么辨证运用的?

小柴胡汤始载于张仲景所著的《伤寒论》，由柴胡、黄芩、半夏、人参、甘草、生姜、大枣所组成。方中柴胡散邪透表，使半表之邪得以外宣；黄芩清除里热，使半里之邪得以内彻；半夏、人参、甘草、大枣、生姜补中和胃，以杜内传太阴之路。斯方遣药精当，配伍有度，虽治在肝胆，但又旁顾脾胃，可使枢机畅利，脾胃安和，三焦疏达，内外宣通，则半表半里之邪得解，诚为少阳枢机之剂，和解表里之良方。本方在《伤寒论》中运用广泛，现略述如次。

1．主治范围

(1)少阳证 少阳居太阳、阳明之间，位于半表半里，故少阳证又称半表半里证。其主要表现为往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕、口苦、咽干、目眩。病机为枢机不利，胆火内郁。若“发汗则谵语”，“吐下则悸而惊”，变证丛生，用之宜慎。治宜和解少阳，祛邪扶正，小柴胡汤主之。

(2)误治后柴胡证不罢 “凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却发热汗出而解”。此乃柴胡证误下，而柴胡证仍在者，复与小柴胡汤，“不为逆”。因误下，正气受挫，抗病乏力，服小柴胡汤后，正气得助，奋起拒邪恶，故得战汗而解。“蒸蒸而振，作战汗也”(《伤寒论条辨》。战汗乃正气来复，邪正剧烈交争，正胜邪却之佳兆。若误治后柴胡证罢，则不可妄投小柴胡汤，当审其脉证，知犯何逆，以法治之。

(3)诸经同病，病势偏于少阳 如“阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤”。“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤”。此二条为少阳与阳明同病，其证重在少阳，故治从少阳。用小柴胡汤调和三焦之气，“使上焦得通，津液得下，胃气因和，身戢然汗出而解”。又如“伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胸胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之”。此乃三阳合病，治从少阳。使枢机运转，上下宣通，内外畅达，则三阳之邪因而得解。可见，小柴胡汤为少阳证之主方，实非少阳证之专方。清代医家陈修园对此作了精辟的论述，谓：“小柴胡汤是太阳病之转枢方，阳明入阴经当藉枢转达而出者亦用之。少阳之枢，谓为少阳之方无有不可，若谓为少阳病之专方则断断乎其不可有”，深得肯綮，耐人寻味。

(4)阳微结 阳微结指阳热郁结在里而程度不重。吴仪洛解释说：“阳微结者，阳邪微结，未尽散也”。如“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬者，脉细，此为阳微结。必有表，复有里也”。 《医宗金鉴》指出，“此半在里半在外也”，“故取小柴胡提出其邪于表里之半”。若服汤后表解里未和者，可微通大便，使之“得屎而解”。

(5)热入血室 热入血室系妇人感受风寒邪气后，邪气化热内陷血室所形成的病证。如“妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟身凉，胸胁下满如结胸状，谵语者，此为热入血室”。其治“无犯胃气及上二焦”，可用小柴胡汤和解枢机，使枢机得利，血室之热可随之而散。又因其热入血室，“其血必结”，故方中可酌加牛膝、桃仁活血化瘀之品，若配合针刺，则疗效更捷。

(6)有柴胡证，不必悉具《伤寒论》中指出：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”。如“呕而发热者，小柴胡汤主之”，即是其例。需要指出的是，“但见一证便是”，并非只见柴胡证中的一个症状就可以用小柴胡汤。如100条为太阴兼表证，误下之后出现了一系列变证，此时虽见“胁下满痛”，亦不可轻试小柴胡汤。以其里虚较甚，柴胡虽为和解之剂，但方中黄芩不免苦寒，药后必致中寒愈甚，“后必下重”，故曰“柴胡不中与也”。先师论述如此详尽，以示人灵活变通，不可拘泥刻板。

2．加减运用

(1)兼太阳病 如“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未除者，柴胡桂枝汤主之”。此乃“太阳外证虽未去，而病机已见于少阳里也” (《医宗金鉴》)。从“二微”可见，太、少二阳之病轻，故取柴胡桂枝之半，以双解二经之邪。“若不渴，外有微热者，去人参加桂枝三两，温覆微汗愈”。此为表邪未罢，故去人参之壅补，加桂枝以解其外，使之微微汗出，邪随汗出而解。

(2)兼阳明病 如治少阳兼里实之大柴胡汤和柴胡加芒硝汤。前者主治“热结在里”而正未伤者；后者主治燥屎虽甚，但“医以丸药下之”，正气已伤者。故均治以和解少阳，兼通里实，用小柴胡汤增损化裁。前方去参、草之补，加大黄、枳实以攻下热结；后方保留参、草以补虚扶正，另加芒硝以软坚泻下。二者主治相似，但攻补缓急有别。

(3)兼水饮内停 如“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁下满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之”。此为少阳病兼水饮内停证。因其水饮内停，故去人参之壅补；因其不呕，故去半夏之苦降。方中柴胡、黄芩和解少阳；栝蒌根、牡蛎生津软坚；桂枝、干姜、炙草振奋中阳，温化寒饮。“若心下悸、小便不利者，去黄芩，加茯苓四两”。此为水饮蓄而不行，因水得冷则停，得淡则利，故去黄芩之寒凝，加茯苓之渗利。

(4)兼烦惊谵语 如“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”。此为伤寒误下，邪热内陷，弥漫全身，以致表里俱病，虚实互见，是一种以枢机不利，心神被扰为中心病机之病证。“是证者，为阴阳错杂之邪；是方也，亦攻补错杂之药” (《医宗金鉴》)。方以小柴胡汤扶正祛邪，转少阳之枢。加桂枝通阳和表，大黄泻热清里，龙骨、牡蛎、铅丹重镇安神止惊，云苓利小便以蠲饮宁心。“斯以错杂之药，而治错杂之病也”(《医宗金鉴》)。

(5)兼胸中烦 “若胸中烦而不呕，去半夏、人参，加瓜蒌实一枚”。胸中烦为痰热蕴结于胸中，加瓜蒌实以清热化痰开结。热聚而不得以甘补，不逆则不必以辛散，故去人参、半夏之属。

(6)兼口渴 “若渴，去半夏，加人参合前四两半，加瓜蒌根四两”。渴为热伤气津之故。半夏温燥故去之，重用人参、瓜蒌根以滋气津之不足。

(7)兼胁下痞硬 “若胁下痞硬，去大枣加牡蛎四两”。胁下痞硬，为邪聚少阳坚而有形。大枣甘能生满，故去之。加牡蛎之咸寒以软坚散结。王好古说：“牡蛎以柴胡引之，能去胁下痞也”。

(8)兼腹痛 “若腹中痛，去黄芩加芍药三两”。腹痛为肝木乘脾所致。去黄芩之苦寒以安土，加芍药之甘柔以缓急。

(9)兼咳 “若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升，干姜二两”。咳为肺寒气逆所致，故去参、枣之补，加五味子敛肺止咳，干姜易生姜以温肺散寒。“虽肺寒不减黄芩，恐干姜助热也”(《医宗金鉴》)。