桂枝汤能和肉一起煎吗

作为《伤寒论》首方的桂枝汤，被后世誉为“群方之冠”，充分体现了它的独特价值。但在临床上有些人运用它治疗疾病，并不能取得桴鼓相应的预期疗效，除了自身辨证不准确的因素外，没有深入掌握其服用方法，也是一个不容忽视的原因。笔者认为，在对桂枝汤的使用上，要认真讲求服药方法，做到知“常”与达“变”，才能更好地发挥其作用。现试分述如下：
1 知仲景方注之常
张仲景在《伤寒论》12条桂枝汤方后注说道：“上五味，咀三味。以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力。温覆令一时许，遍身微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。如一服汗出病差，停后服，不必尽剂。若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其间。半日许，令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服。若汗不出，乃服至二、三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。”如此大篇幅地叙述一个方的服法，这在仲景全著中是绝无仅有的，足见其重要性。总结一下，不外乎讲七个问题：
一，煎药方法。徐灵胎在《医学源流论》中说：“煎药之法，最宜深讲，药之效不效，全在乎此。”[1]煎服桂枝汤，仲景要求“微火煮取”。对于解表药，我们常规的做法是使用武火。但桂枝汤中功于解表的桂枝、生姜因含较多的挥发性成分，大火煎宜使有效浓度降低，故而改以小火。用小火慢慢地煮药，有效成分就既可以充分析出，又不致很快散失了。从这个意义上说，桂枝汤更接近于补益药剂。张智民对此深有体会。他先前开桂枝汤，让病人武火煎，常常不效，后来醒悟到：“此条仲师明言，‘微火煮取’，知是武火不宜也。因桂、芍质地多坚。故须文火慢煮；且水由七升熬至三升，亦示时间不急也。思至此，深悔向日读书不细，囿于解表剂煎法之俗套。”于是改成文火慢煮，往往应手而瘥。[2]这就从临床实践的角度证明了桂枝汤煎法的重要性。
二，服药剂量。仲景说首剂要“服一升”。“一升”究竟有多少？是不是我们今天度量意义上的一升？恐怕还要详细考证。据柯雪帆等人根据古代衡器（权）和量器的直接核算，“认为《伤寒论》和《金匮要略》的药物剂量问题应按1斤=250克，1两=15.625克（或缩减为15.6），1升=200毫升计算。”[3]这样，“半日许，令三服尽”，再加上“啜热稀粥一升余”，也就已经800多毫升了。若“一日一夜服”，则全天24小时要服用3200多毫升，可见仲景用药剂量是很大的。今人有时用量不爱讲究，说什么“治上焦如羽，非轻不举”的“轻”即是轻量，殊不知吴鞠通本意是要求选用质轻味薄气扬能够宣透肺表的药物，却不是以轻药治重病。若果真如此，岂不同于隔靴搔痒？最终只能无功而返。
三，服药次数。可以用“一鼓作气”、“紧锣密鼓”来形容张仲景对桂枝汤服药次数的要求。仲景说服罢首次之后“须臾”，就要饮热稀粥。“须臾”，即一会儿、片刻的意思。《礼·中庸》言“道也者，不可须臾离也”可证。刘福根据《僧只律》“一刹那者为一念，二十念为一瞬，二十瞬为一弹指，二十弹指为一罗预，二十罗预为一须臾，一日一夜有三十须臾”的记载，推算出一“须臾”等于48分钟。[4]是否真的有这么久，估计刘氏忽略了古汉语中时间虚指的问题。但不管48分钟也好，还是几分钟也好，下文的“若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其间。半日许，令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服。若汗不出，乃服至二、三剂”，则给人一气呵成、不容间发的感觉。这在临床上是可以给我们很大启发的。因为它道出了外感病的普遍的服药法则，即早一点时间给药、多一些次数给药。《伤寒论》14条桂枝加葛根汤后注道：“余如桂枝法将息及禁忌。”20条桂枝加附子汤后云：“将息如前法。”31条葛根汤后注：“余如桂枝法将息及禁忌。诸汤皆仿此。”35条麻黄汤后云：“余如桂枝法将息。”等等，就予人以方法学的意义。裴永清对此独有心得，说：“是可见桂枝汤方后注文中的内容，除啜热稀粥之外，是仲景为外感病解表之方所开创的特殊的服药方法，尤其是‘半日许令三服尽’之语（六小时内将一剂药服完，每隔2小时服一次，最后一次还可以提前一些时间服），应当视为解表药的服药法则来遵循。”[5]时下许多医生只知道一药两煎服，不看外感病的特殊性，不注重个体特质，岂不是大大违背了仲景倡导的原则？因之姜春华一锤定音地指出：“服药之法，古代不分昼夜接连服，后世乃一贴分二次服，大失古意。吴瑭以大剂煎分二时一服，一日服三五次，其法颇可取。”[6]
四，啜热稀粥。首先，为什么要喝稀粥。人作为一个与天地相应的整体，活力得以展现，是靠气血津液链条的作用。中医基础理论讲“血汗同源”，而血汗津液统统来源于后天脾胃的受纳运化。胃气充盛，才能有机地发挥“滋汗源”的功效。故徐灵胎说：“桂枝本不能发汗，故须助以热粥。《内经》云：谷入于胃，以传于肺。肺主皮毛，汗所从出，啜粥充胃气，以达于肺也。”[7]刘渡舟也讲：“服药后要大口喝热稀粥一碗，一则可借谷气充汗源，一则可借热力鼓舞卫阳驱邪从汗解，此即所谓‘助药力’之法。”[8]可见，啜热粥是为了充养胃气而资助发汗。张仲景顾护胃气的思想，于此可窥一斑。再从一般中药服用方法来看。桂枝汤除发汗解肌外，也被广大医家普遍地认为是“和”、“补”法的代表方剂。对于补药，通常我们是先服药后进食，以免影响药物有效成分的吸收，因此啜热稀粥法也符合这一规律。其次，为什么非要强调喝“热”粥。这要注意到太阳表虚证的实质。太阳表虚证的实质是营气、正气不足基础上的营卫不和，属虚证、寒证，故而不能用凉品，这与仲景治六经表证概用辛温之剂是同一个道理。仲景在什么时候用冷粥呢？在使用三物白散的时候。《伤寒论》141条说：“病在膈上，必吐，在膈下必利，不利进热粥一杯，利过不止，进冷粥一杯。”进冷粥是“热者寒之”，纠其用药过强过刚偏盛之气。与桂枝汤比较，彼是同气相求，此则异气相克，二者有着霄壤之别，自不能相提并论。
五，取汗。啜粥与温覆的目的都是为了取汗。然“取汗之法，当取于自然，不宜急暴，但服以汤剂，盖令温暖，使得津津微汗，稍令久之，则手足俱周，遍身通达，邪无不散矣。”[9]微微有汗，即可透送外邪，这是取汗的标准。汗出多了，则成漏汗，或许会产生亡阳之变。故张景岳谆谆告诫：“若一时逼之，致使如淋如洗，则急遽间胃气已达，而营气未周，反有不到之处，且恐大伤元气，非善法也。余尝见有子病者，其父母爱惜之甚，欲其速愈，且当温暖之令，覆以重被，犹恐不足，而以身压其上，子因热极呼叫，其父母曰：犹未也，须再出些方好。及许久放起，竟致亡阳而毙之。是但知汗出何妨，而不知汗之杀人，此强发之鉴也。”[9]这是景岳子亲身体历得出的经验，十分宝贵。
六，中病即止。虽说桂枝汤被众多医家纷赞为“和”、“补”之剂，但其基本功用还要落到一“汗”字上。既然是汗，过则免不了要损津伤正，这就成“药复”为害了。毛泽东有句名诗：“宜将剩勇追穷寇。”但我们不能把两只眼睛都盯在“勇追”上，须知先确定有“寇”才要去追，“寇”是首重点，“寇”（邪）已逐尽，还追什么？追自身的正气么？所以，凡事矫枉要掌握一个度，防止过正，过则犹不及了。
七，饮食禁忌。要注意两点。一是当疾病还在治疗过程中，凡对病情不适或可能导致病情加重的食物，都不食用；二是病情好转或痊愈后也不宜马上食用，以防“食复”。刘渡舟论说：“所忌食物，则多属生冷、油腻、不宜消化或对胃有刺激的食品，因其伤害胃气，有损清阳之气故列为禁忌。这也反映了张仲景在临床治疗的各个环节均重视‘保胃气’的学术见解。”[8]此言无疑颇为中肯。
下面的一则案例就充分说明了依照仲景方注服药法以期正确运用桂枝汤的必要性：
刘少轩大夫治一青年渔民，体素壮健，某年夏日，午饭后汗渍未干，潜入海中捕鱼，回家时汗出甚多。自此不论冬夏昼夜，常自汗出。就诊数处，服过玉屏风散及龙牡、麻黄根等，乏效。也服过桂枝汤加黄芪，均稍愈而复发。如此数年，体益疲乏，皮肤被汗渍呈灰白色，汗孔增大，肢末麻痹，头晕，饮食如常，不能参加劳动。脉浮缓，重按无力。午、晚流汗较多而上午较少，清晨未起床前，略止片刻。刘医生仍用桂枝汤原方五味药，所不同的是嘱患者在清晨睡醒时服此方，片刻后再吃热粥一碗以助药力，静卧数小时避风。患者服药后全身温暖，四肢舒畅，汗止。再进原方加黄芪15克，服法如前，但不啜热粥，连服两剂，竟获全愈。按此两医，药味基本相同，惟服法不同，而治效大异。[10]2 达临证时间之变
众所周知，中医学是一门时间医学。张仲景的《伤寒论》也体现出这一点。后世医家在临床实践中遵循时间观念，巧妙地在桂枝汤的服用时间上做文章，取得了显著效果。于此结合病例阐述如下：
从“治未病”思想入手。祖国医学有着丰富的“治未病”的预防医学思想。如《内经》就倡言：“上工之取气，乃救其萌芽；下工守其已成，因败其形。”张仲景也强调：“适中经络，未流传脏腑，即医治之。四肢才觉重滞，即导引、吐纳、针灸、膏摩，勿令九窍闭塞。”笔者的导师彭万年教授对此深有领悟，他指出：“治未病之早治早防，还体现在治病时及早抓住先机的截断疗法。……如伤寒营卫不和之自汗症用桂枝汤治疗，其用药时间的把握就非常重要，必须于病人不热无汗之时用之，才能使邪去卫和汗止，即所谓‘先其时发汗则愈’。”[11]曾遇一顽固性自汗患者，8年来用过多种中西药，反复未愈，近期有逐步加重之势，做过多种检查，均未发现明确病因。来诊时认定为伤寒营卫失调之自汗症，遂仿仲景之截汗疗法，用桂枝汤如法治之，3剂症减，继服3剂自汗止。后以四君合玉屏风散加减调理，追访半年未再复发。其实此前已有医生给患者用过桂枝汤，不过未按仲景“先其时发汗”之云用药，故未效。[11]
从“太阳病欲解时”入手。张仲景于六经病的每一篇章都设有该经病“欲解时”一节。于太阳病，则“太阳病欲解时，从巳至未上”。对此，我们要有一个宽泛的理解。刘力红讲它包含了三个层面的意义：“第一个层面是一天之中的巳午未三时，也就是上午9时至下午3时这一时间区域；第二个层面是一月之中的巳午未三时，即月望及其前后的这段区域；第三个层面是一年中的巳午未三时，亦即老历四月、五月、六月这个区域。”[12]从而，也就包含着三个时相要义：“巳午未三时所对应的乾、姤、遯，正好显现了阳气出表的这样一个变化过程。……其二，巳午未三时以日而言，正处日中，以年而言，则正处夏季，是阳气最隆盛的时候，亦为天气最炎热的时候。其三，巳午未所对应的日中，夏季及月望前后，从离合或者从功用上讲，则为太阳开机最旺盛的时候。”[12]“巳午未的这三个时相要义，一个正值阳出于表，一个正是火热朝天，一个是开机旺盛。这三个要义中，第一要义正好对治表病，第二要义正好对治寒病，第三要义正好对治开机障碍。”[12]总之，从巳到未正是人体阳气较旺，可以奋而抗邪的阶段，有利于太阳病解愈。若能在这个时段抓紧治疗，必将会产生“四两拨千斤”的效果。如兹案就是运用第一层面与时相要义的明证：张××，女，31岁，社员。自述晨起即发寒颤，头痛，颈项强，全身关节亦痛。寒颤甚时，头额出冷汗，口干欲饮热水。大便稀，小便清长。口唇青紫，舌苔微黄，脉浮缓。此桂枝汤证也，即主以桂枝汤。然后根据病情推断，又开了帖竹叶石膏汤。嘱其先服桂枝汤，第一次药在上午九点服，第二次十一点服，第三次午后一点服。结果，她在第一次药后，大概十一点钟，寒颤就解除了，头痛项强均松减。第二次药后，身痛渐轻，第三次药后，诸症消除。到傍晚时出现口干，大便结，小便不利。遵医嘱立进竹叶石膏汤三服，即康复如常。这是最典型的一例桂枝汤证。为什么要求病人在上午九点至午后一点内服完三次药呢？因为桂枝汤证属太阳病，欲解之时是“巳至未上”（即上午九点到午后一点），所以在这段时间内服药，病就好得很快，这与桂枝汤方后之服法“半日许，令三服尽”亦相吻合。[13]
此外，还有一点需要强调，即在服用桂枝汤时，一定要重视生姜、大枣的作用，严格遵守原方配伍。本来这应该属于方剂学话题，但由于许多病人和医生都把姜枣视作药引，认为可有可无，每每随意弃缺，致使桂枝汤的疗效大打折扣，就不得不重点指出。桂枝汤中姜枣相伍，共奏调和营卫之功。大枣配甘草，建中气，配芍药，补营气；生姜，《别录》称：“归五脏，除风邪寒热，伤寒头痛鼻塞，咳逆上气，止呕吐，去痰下气。”它与桂枝、热稀粥，都是用以发汗的，可谓桂枝汤之所以能够祛风解肌的三大生力军，缺一不可。陈瑞春有“桂枝汤中不可缺生姜”一案以资借鉴：曾治一老教授，因终日畏寒，经常感冒，于某年夏天来诊，自谓背部怕冷，既不能洗冷水，也不能睡凉席。据其脉证，拟桂枝汤原方合玉屏风散，服5剂后身暖如日浴，嘱其再服上方。适逢生姜用完，遂煎无生姜的桂枝汤服。不料，服了没有生姜的桂枝汤，全身瘙痒难忍，且不得汗出，皮下郁郁不畅，十分不舒服。又来与我面商，问是否有何变故？当即与其测血压，诊脉察舌，听心脏，未见何特殊体征。诸身一如常人，料无妨碍，不必易方，嘱其觅生姜置药中再煎服。当即又进上方一剂，因诸药齐备，药后身痒止，仍如前述，身暖如热浴温煦。病者惊叹不已，生姜一味，居然如此重要，可见中医之奥秘，还真是神秘莫测，博大精深！

不能，桂枝是专治太阳中风，也就是风寒感冒，所以，桂枝汤不能和肉一起煎。