高血压合并慢性肾脏病患者，最佳血压目标值是多少？

高血压和肾脏损害互为因果，往往造成恶性循环，其病理生理学机制十分复杂，并未完全明了。目前国内外高血压指南对高血压合并慢性肾脏病（CKD）的降压目标值基本上都定在130/80mmHg以下，而这一目标值的设定是
1999WHO/ISH
根据美国国立卫生研究院开展的MDRD试验研究结果推荐的。以往传统的观念是将血压降至140/90mmHg即可，当上世纪90年代初MDRD试验结果公布之后，认为尿蛋白超过1g/d的患者应将血压控制在125/75mmHg以下，但对尿蛋白少于1g/d的肾脏病患者，血压降到什么程度，没有结论。但在MDRD试验中，尿蛋白少于1g/d的患者平均动脉压（MAP）降到92mmHg与降到97mmHg预后无异。试验中对MAP控制达上述水平后的心、肾安全性做了研究，认为安全有益，但此目标对病人的脑血管安全度未作研究。至2005年，
MDRD试验进入肾衰竭及复合终点研究后，报告结果均未获得统计意义，而且该试验结束后的随访存在明显的缺陷，使这一目标值设定的可信度受到影响。
2010年AASK研究（非洲裔美国人肾脏病及高血压研究）的公布也显示严格降压并没有在整体上使高血压肾病患者获益，仅仅亚组分析显示，
130/80mmHg以下的血压对部分患者具有延缓肾脏病进展的优势，但仅仅局限在其中的蛋白尿患者。所以AASK研究和MDRD研究的类同之处是同样使目前指南中推荐的130/80mmHg以下的目标值受到了质疑。
中华高血压杂志2011年第6期上题为“慢性肾脏病降压目标值反思”的编辑部述评，实际上是对现行指南中CKD降压目标值设定的合理性提出争鸣。笔者支持此文的观点 ，说明我们目前的循证医学证据研究还存在不足，高血压指南中对这一问题的推荐建议还值得反思，同时笔者认为可根据CKD的分期来制定降压的目标值，不能一味强调将血压控制得越低越好，要考虑肾脏血流自身调节的重要机制。由于CKD是多病因的，不同类型CKD患者的肾脏灌注对血压的要求显然是不同的。近年来国外学者提出“蛋白导向治疗”的概念，可根据点测尿白蛋白/肌酐比值的目标值，反过来作为评估降压治疗是否恰当的指标之一，如比值
0.22说明强化降压可有潜在获益，反之则无获益，甚之有害。
由此所谓最佳血压目标值不是固定的，而是动态的，这与老老年高血压患者降压目标值的设定是一个道理。希望能够在流行病学研究的基础上作进一步的循证医学证据探讨，并按慢性肾脏病分级得出一个可行的降压目标值来。