福建农村医疗保险的比例和定义？

福建省2012年新型农村合作医疗统筹补偿方案调整指导意见省卫生厅 [福建卫生信息网] 2012-11-04 字体显示：大 中 小　　根据卫生部、财政部《关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的意见》（卫农卫发〔2011〕52号）和财政部、人社部、卫生部《关于调整中央财政城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗补助资金申报审核有关问题的通知》（财社〔2011〕285号）等文件要求，为巩固和完善我省新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度，进一步提高参合人员保障水平，结合我省实际，对调整和规范2012年新农合补偿方案提出指导意见。
　　一、落实新农合筹资标准
　　2012年起，新农合筹资标准提高到不低于每人每年290元。其中各级政府对新农合补助标准提高到每人每年240元，省级财政根据各地财力情况，给予分档补助；个人缴费不低于每人每年50元。经济条件较好、医疗费用较高的地方应适当提高政府补助和个人缴费标准。　 各统筹地区要加强参合管理，认真做好个人参合费用收缴工作，2012年2月底，县级卫生行政部门要确定参合人数。参合人数确定后，原则上年度内不得变动。各级财政部门按照确定后的参合人数测算和拨付补助资金。
　　二、规范新农合基金分配
　　新农合基金由住院统筹基金、门诊统筹基金和风险基金构成。新农合筹资总额扣除风险基金后，原则上住院统筹按人均245元（含住院统筹基金230元，重大疾病大额医疗费用补充补偿基金15元）、门诊统筹基金人均45元（含普通门诊统筹基金35元，门诊特殊病种统筹10元）进行归集，各地可根据实际情况，进行适当调整。
　　重大疾病大额医疗费用补充补偿基金按照规定提取，达到年人均15元标准（含历年结余）的，不再继续提取。
　　严格基金补偿范围。新农合基金只能用于参合农民医疗费用的补偿。对于国家和省有关政策规定的特殊补偿项目，应先执行国家专项补助政策，剩余部分的医疗费用再按新农合报销规定给予补偿。纳入免费治疗的项目，不纳入新农合基金补偿范围。
　　三、调整新农合统筹补偿方案
　　（一）调整住院统筹补偿方案
　　新农合住院补偿起付线县级、县以上（县外）原则上分别为300～400元和600～1000元，各地可在此范围内进行适当选择。乡级不设起付线。
　　封顶线是参合农民在一个保障年度内一次或多次住院累计获得最高的补偿金额，2012年应不低于8万元，个别地方需要调高的，原则上不超过10万元。
　　新农合筹资标准提高后，总体上乡级、县级、县级以上医疗机构报销比例较2011年提高5至15个百分点。根据各统筹地区近年住院率和“次均可报销费用”情况（两者的乘积即“人均可报销费用”），省新农合技术专家指导组对各地进行分档，共分三档，各地应按照本县（市、区）人均可报费范围选择相应的档次。原则上县级、县级以上定点医疗机构的住院补偿比分别为75％～80%、45%～65%；乡级住院补偿采取分段补偿：即乡级住院可补偿费用500元以下部分（含500元）的补偿比为60%，超过500元部分补偿比为90％～95%。具体补偿参考方案如下：
　　2012年新型农村合作医疗补偿参考方案
　　人均可报销费用（元） 普通门诊补偿 住院补偿（分段补偿）
　　乡镇级医疗机构 县级 县级以上医疗机构
　　≤500元 >500元
　　补偿比 封顶线 补偿比 补偿比 补偿比 补偿比
　　174～292 60% 400 60% 95% 80%～85% 60%～65%
　　293～336 60% 400 60% 95% 80%～85% 55%～60%
　　337～466 60% 400 60% 90% 75～80%% 45%～55%
　　（二）调整重大疾病住院大额医疗费用补充补偿方案
　　坚持以各设区市为统筹单位开展重大疾病住院大额医疗费用补充补偿工作，设区市新农合管理中心统筹管理重大疾病住院补充补偿工作，县级新农合经办机构为参合农民办理重大疾病补充补偿服务。
　　完善重大疾病大额住院医疗费用补充补偿方案。各统筹地区可根据大病基金运行以及整体补偿比例提高的情况，适当调整起付线和补偿比例，2012年起付线可降低到1-1.5万元，补偿比例70%-80%。医疗费用较低的设区市可根据基金运行实际，进一步降低起付线，提高保障水平，有效解决高额医疗费用患者的经济负担。在一个统筹区域内，所有参合人员实行同等的报销待遇。
　　（三）适当提高门诊特殊病种保障水平
　　继续完善门诊特殊病种补偿方案，提高保障水平，引导患者合理就医，缓解住院压力，在“定病种”、“定药物”、“定诊疗项目”的基础上，对高血压、糖尿病、重症精神病等3种病种县级门诊费用按照50%，乡镇卫生院门诊费用按照90%的政策补偿比例给予补偿，具体办法由省卫生厅另文下发。
　　调整恶性肿瘤的化学治疗和放射治疗、器官移植抗排异反应、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、肝硬化（失代偿期）、慢性心功能不全、脑卒中及后遗症、重症肌无力等9种病种的补偿比例，达到与同级别医院的住院补偿比例一致，不再单独设置其封顶线，与住院医疗费用补偿共用住院封顶线。
　　提高重症尿毒症透析保障水平，采取定额补偿办法，每周按不高于3次的透析次数，每次透析费用给予70%的补偿，年度限额4万元，明显减轻重症尿毒症患者的医疗费用负担。　 （四）全面开展普通门诊统筹工作
　　进一步完善普通门诊补偿方案，乡镇卫生院（社区卫生服务中心）普通门诊补偿和乡级低费用段住院补偿有效衔接。每次门诊不设起付线，统一按照60％的比例予以补偿。提高普通门诊封顶线，每人年封顶线400元左右，具体标准由各统筹地区根据基金运行情况确定。　 各地要积极创造条件，将实施乡村一体化管理、基本药物制度以及能与新农合信息系统联网的村卫生所纳入新农合普通门诊定点范围，方便农村居民常见病就医，但每个行政村只能开通一个卫生所。按照40～50％的比例予以补偿，其中村卫生所普通门诊补偿封顶线每人年50元左右。
　　将一般诊疗费纳入新农合的报销范围。要进一步加大普通门诊宣传力度，扩展宣传途径，提高知晓率，引导参合农民积极利用新农合普通门诊服务。要强化定点医疗机构医务人员培训，提高门诊服务水平和提高新农合门诊补偿效率。各地要简化普通门诊报销手续和服务流程，要进一步加快社保卡的普及应用，充分利用信息技术手段，方便农民群众报销补偿。
　　（五）完善农村重大疾病保障工作
　　进一步巩固提高农村儿童白血病和先天性心脏病保障水平工作，扩大定点医疗机构范围，细化筛查程序、完善转诊救治和结算工作。逐步增加病种，将乳腺癌、宫颈癌、耐多药结核病等重大疾病纳入保障范围。
　　四、加强新农合基金管理和定点医疗机构监管
　　（一）加强基金管理
　　基金结余率过高的县（市、区）要有针对性地调整补偿方案，合理提高补偿比例，实施二次补偿，提高基金使用率。存在基金超支风险的地区要加强住院率的控制和医疗费用的监管，适当调整统筹补偿方案，维护基金平稳运行。
　　（二）积极推进支付方式改革
　　所有县（市、区）都要在开展普通门诊统筹的同时推行门诊统筹总额预付制度。继续在11个县开展住院按病种（组）付费、总额、床日付费方式改革，取得经验后逐步推开。积极试点住院按床日付费、门诊按人头付费等付费方式改革。通过支付方式的改革，控制医疗费用不合理上涨，保证基金安全，力争年内取得明显成效。
　　（三）加强新农合监管
　　要进一步加强新农合精细化管理，改进监管手段，提高监管水平。严格执行省卫生厅确定的医疗费用上涨限额、目录外药品使用比例，对于人均住院费用增长和目录外医药费用比例超过规定的定点医疗机构，要按照规定严肃处理。要强化定点医疗机构日常监管。把合理用药、合理检查、合理使用抗生素、开展支付方式改革、控费工作、目录外药品控制等作为考核定点医疗机构的重要内容，列入医疗机构定点资质的重要条件。各级卫生行政部门要将定点医疗机构新农合执行情况纳入医院评审、评价范畴，加强新农合运行情况的监督检查指导，规范定点医疗机构服务行为。
　　（四）加强转诊管理
　　要本着便民利民、就近就医的原则，尊重参合农民的自主选择权。相邻地区可探索建立新农合定点医疗机构互认制度，方便参合农民就近就医。县级新农合管理经办部门加强转诊管理，引导农民群众就近住院就医。要结合实际制定转诊审批制度，合理控制转县外就医的患者比例，转县外就诊率控制在25%左右。参合患者转省外医疗机构就诊时，应有省级定点医院的转诊意见，并经县新农合管理部门同意。对于应办理转诊手续而未办理自行到县外医疗机构就诊的患者，可适当降低补偿比例，具体比例由各县确定。对于国外（境外）医疗机构就诊发生的医疗费用一律不予以补偿。
　　（五）加强合医证（社保卡）管理
　　要充分利用社会保障卡完善新农合管理和支付结算工作，各统筹地区要加强用卡管理，加快农村居民社会保障卡发放进度，完善各定点医疗机构用卡环境。加大宣传，引导参合农民就诊时尤其是门诊就诊时正确使用合作医疗证（卡），方便应用证（卡）结算工作。
　　各县（市、区）要按照本指导意见，结合实际，尽快出台本地2012年新农合补偿调整方案。各设区市卫生、财政部门要按照本意见要求，加强对所辖县（市、区）新农合统筹补偿方案调整工作的指导，负责县（市、区）补偿调整方案的审核工作，并报省新型农村合作医疗工作领导小组备案。补偿政策突破本意见的，应提出具体的依据，经省新农合领导小组办公室批准后实施。各县（市、区）2012年新农合补偿调整方案、各设区市2012年重大疾病大额住院医疗费用补充补偿调整方案应与2月底前出台实施。
　　本意见未涉及的其他补偿政策，继续按之前省卫生厅、财政厅印发的补偿方案执行。