日照市城镇基本医疗保险门诊统筹办法

2025-02-11 07:23:08

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回答1：

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楼主所说的情况，比较难以解决！因为天津市政府设计的医疗保险政策比较独特（是指与其他地方政府的政策相比较而言的）。如果是以个人身份（注意，不是城镇职工身份）参加医疗保险和缴纳医疗保险缴费的话，则只能对大病（包括住院大病和门诊的特殊病种——也是大病）的医疗费按比例报销。具体解释如下：
1.根据《天津市城镇职工基本医疗保险规定》第八条规定“职工按照本人上年度月平均工资的2%缴纳基本医疗保险费；用人单位按照职工个人缴费基数之和的9%缴纳基本医疗保险费。”
缴费比例为11%（2%+9%），缴费额较高的。
根据第十七条规定“社会保险经办机构应当为职工和退休人员建立基本医疗保险个人帐户(以下简称个人帐户)。”
根据第十八条规定“个人帐户由下列各项构成：
一职工个人缴纳的基本医疗保险费；
二按照规定比例划入的由用人单位缴纳的基本医疗保险费；
三其他资金；
四利息。”
所以，职工的个人医保账户中每月有划转入资金（由社保管理中心划入），即职工的社保卡中有资金。
根据第二十九条规定“个人帐户支付范围包括下列项目：
一在定点医疗机构门(急)诊的医疗费用；
二在定点零售药店购药的费用；
三起付标准以下的医疗费用；
四起付标准以上、最高支付限额以下应当由个人负担的医疗费用；
五最高支付限额以上应当由个人负担的医疗费用。”
也就是说，职工可以用自己的社保卡（即职工医疗保险的个人账户）中的资金（主要是医保缴费转划的）来支付门(急)诊的医疗费用或者零售药店购药的费用，等等。
2.《天津市城镇个人参加基本>医疗保险暂行办法》，这是专门针对城镇灵活就业人员（包括个体工商户、自由职业者）参加基本医疗保险的政策。
根据第四条规定“个人以上年本市职工月平均工资的6.3%按月缴纳基本医疗保险费。缴费时间为每月15日前。”
缴费比例较低，只有6.3%，相对于职工参保缴费额，较低！
根据第五条规定“个人缴纳的基本医疗保险费实行社会统筹，纳入基本医疗保险基金统一管理。”
个人参保缴纳的基本医疗保险费，全部纳入医保社会统筹账户，没有（也即不设立）个人账户，当然，也就没有资金划入个人账户。个人手中的社保卡就没有医保个人账户支付门诊医疗费或支付药店购药费的功能（只有基本养老账户功能，和大病医疗费报销结算功能）。
根据第二条第二款规定“个人发生属于基本医疗保险统筹基金和大额医疗费救助资金支付范围的住院、门诊特殊病等情形，按照本办法规定享受相应待遇。”
因此，个人参保缴费的人员只能享受到大病（住院）费用的按比例报销结算的待遇，以及门诊特殊病的报销结算待遇。
3.《天津市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种管理办法》规定了门诊特殊病的种类——其实就是不适宜长时间住院治疗（也无法根治痊愈的）病症，即：
第二条本办法所称门诊特殊病种是指(以下简称特殊病种)：
(一)肾透析治疗、肾移植术后抗排异治疗；
肾透析治疗是指因患急、慢性肾功能衰竭而采用的血液透析、腹膜透析和结肠透析疗法。
肾移植术后抗排异治疗，是指肾移植术后，为保证肾脏成活而做的必要治疗。
(二)癌症的放疗、化疗、镇痛治疗；
癌症的镇痛治疗，是指为解除中晚期癌症病人痛苦而采取的除痛手段。
(三)糖尿病；
(四)肺心病；
(五)红斑狼疮；
(六)偏瘫；
偏瘫，特指脑血管疾病(脑出血、蛛网膜下腔出血、脑梗塞)形成的一侧肢体运动功能障碍。
(七)精神病。
精神病，专指精神分裂症，情感性障碍、意向控制障碍(如纵火癖)。需经市精神病专科医院或其认可的医院(专科)的主任医师或副主任医师认定。
虽然鄙人的解释，或许不能是楼主高兴，但是，这就是制度。毕竟个人参保缴费的比例和数额较低呀！当然，医疗保险待遇也较低一些！
目前，医疗保险政策都是各地市政府出台政策，没有全省统一的政策，更没有全国的统一的医疗保险政策！
有两个建议：
一是，找一个单位，“挂靠”缴纳社保。可以参加职工社保（五项保险），即可以享受职工的医疗保险待遇。但是，费用较高（尤其是个人要承担单位要缴纳的工伤、生育、失业等保险缴费，还要承担单位应为职工养老保险和医疗保险缴纳的保费），不是小数额，每月400至500元吧（各地方标准不一样）。
二是，仍坚持个人参保缴费（基本养老保险和医疗保险），另将“挂靠”单位参保、单位代缴的而实际应由本人承担的费用，或存款或购买一定的商业保险，或者，直接门诊看病或药店购买药品治疗小病症。经济上也不见得不划算，尤其是对于年轻人而言，比较有利！
以上意见，供参考！

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