上海在职职工住院报销比例

1500以上住院费用可以报销，51万以内统筹基金支付85%，超过51万的附加基金支付80%，具体如下：

对于符合规定的住院医疗费用，需先个人承担统筹基金起付标准1500元，累计超过起付标准的部分，由统筹基金支付85%，统筹基金最高支付限额为51万元，超过以上部分由附加基金支付80%，其余部分个人自负。

账户内的历年账户资金可用于住院的个人自负部分，历年账户资金不足部分由个人现金支付。若发生不属于医保支付范围的自费费用及分类自负费用需由个人另外承担。

扩展资料

上海市申请住院报销需要的资料：

在享受医保待遇期间，临时在外省市逗留时，在当地医保定点医院发生符合规定的急诊和急诊住院医疗费用，可于医疗费收据开具之日起的6个月内，携带本人身份证（委托他人代办还需提供代办人身份证）、医保卡、医疗费用专用收据、相关病史资料及复印件。

急诊住院还需提供出院小结及复印件、住院医疗费明细清单及复印件至本市各区的医保事务中心或街道医保服务点申请审核报销。

参考资料来源：上海市人力资源和社会保障局-职场问答

1. 一级医院，起付标准以上至最高支付限额的部分按90%支付;

2. 二级医院，起付标准至10000元(含)的部分按85%支付、10000元以上至最高支付限额的部分按90%支付;

3. 三级医院，起付标准至5000元(含)的部分按80%支付、5000元至10000元的部分按85%支付、10000元以上至最高支付限额的部分按90%。

4. 退休人员在上述支付比例的基础上再提高5%。

职工医保住院报销范围

1、新参保未发社保卡期间就医发生的费用;

2、社保卡挂失，补(换)社保卡期间就医发生的费用;

3、在定点医疗机构急诊未持卡就医发生的费用;

4、欠费期间就医发生的费用;

5、手工报销期间就医发生的费用;

6、符合本市医疗保险基金支付条件的在外埠就医时发生的费用;

7、当年度费用须在次年1月20日前申报。

扩展资料：

职工医保住院报销所需材料

1、社保卡 原件

2、市基本医疗保险手工报销费用明细表 原件1份

3、市医疗保险手工报销费用审核表 原件2份

4、收费票据 原件1份

5、住院费用结算单 原件1份

6、出院诊断证明 原件1份

7、市医疗保险费用全额结账证明 原件1份 异地费用除外

8、市医疗保险转诊(院)单 原件1份 仅限医院转诊时提供

9、报盘文件 电子件 存入U盘

有下述情况中的一个或多个，需按照要求分别提交材料

急诊留观、门诊特殊病、家庭病床费用的，另需提供:

10、门诊收费票据、费用明细、医保处方 原件 急诊留观、门诊特殊病、家庭病床费用可提供门诊发票、处方及明细，其他材料同普通住院费用

涉及起付线减半政策的，另需提供:

11、市城市居民最低生活保障金领取证 复印件1份

未发卡、卡丢失补办的，另需提供:

12、市社会保障卡发行回执单或新发与补(换)社会保障卡证明或市社会保障卡业务回执单 复印件 材料三选一

住院登记时欠费或不在红名单的，另需提供:

13、欠费情况说明 原件1份

异地发生的医疗费用，另需提供:

14、探亲、出差情况说明 原件1份 单位/社保所盖章(异地安置人员不需提供)

外伤导致的医疗费用，另需提供:

15、外伤情况说明 原件1份 单位/社保所盖章

每个人都会生病和衰老，健康是永恒的主题。

上周深蓝君详细的为大家详细分析了深圳医保，很多朋友看过大呼过瘾，并且强烈要求拆解当地的医保情况，比如上海、北京、杭州、广州、还有一些县城...

大家的呼声深蓝君都记在心里，不过迫于时间和精力，我们只能逐一进行，今天将为大家带来上海医保的测评，并且和深圳医保进行对比分析：

主要内容如下：

1、关于医保，这几点一定要知道！

2、上海医保，门诊住院到底怎么报？

3、上海VS深圳，哪里的医保比较好？

一、医疗保险，有哪些独有优点？
保险公司作为商业组织，都是以追求盈利为目标，所以在销售医疗保险时候，对投保人有着严格的筛选，比如身体不健康、或者老年人很难买到医疗保险。

上海社保医保怎么报销，具体能报多少，报销比例高吗？

但国家医保就不存在上述的问题，因为医保是国家普惠性、互助性的福利，具有如下特点：

医保优势 1：可带病投保

即便你目前生病了，再交医保，医保也可以报销。目前国内大部分重疾险都有严格的健康告知，如果不符合要求，就算再有钱也买不到商业保险。

医保优势 2：保证续保

医保是保证续保的，无论你是否生病、生了什么病，第二年都是可以保证续保的。

医保优势 3：长期有效

满足一定的缴费要求后，在退休之后可以终身继续享受医疗报销。

所以还是之前的观点，医保是国家给每个人的保底尊严，是为数不多的薅国家羊毛的机会，建议所有人都要参保。

二、上海医保，到底怎么分类？
从医保分类上看，上海和其他城市基本都是一样的，医保主要分为如下两类：

上海社保医保怎么报销，具体能报多少，报销比例高吗？

城镇职工基本医疗保险：简称职工医保，主要是由企事业单位统一为员工缴纳；

城乡居民基本医疗保险：简称城乡医保，主要是有上海户口的个人或在上海读书的大学生个人缴纳；

具体看一下两者的不同：

1、上海职工医保：

和其他城市的职工医保一样，职工医保是五险一金的重要组成部分，每月和其他四险（工伤，失业，生育，养老）一起缴费。

职工医保所缴纳的保费是跟个人工资挂钩的，深蓝君电话上海社保局咨询得知，职工医保缴费基数为 3902 元 - 19512 元之间。

比如 A 先生的缴费基数正好为 10000 元，那么缴费构成如下：

单位每月缴费：10000 x 9.5% = 950 元

个人每月缴费：10000 x 2% = 200元

A 先生每月职工医保累计缴费：950 + 200 = 1150 元 。其中 A 先生每月交的 200 元会计入个人账户，可用于抵扣看病的医药费。缴费累计超过 15 年，我们在退休后可以继续享受医保待遇。

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2、上海城乡医保：

上海城乡居民医保的缴费期是每年 10 - 12 月，一年缴费一次就可以了，交一次保一年。

儿童医保：每年 1100 元，其中个人缴费 110 元，其余财政补贴；

19 - 59 岁人员：每年 2900 元，其中个人缴费 720 元，其余财政补贴；

60 - 69 岁人员：每年 4300 元，其中个人缴费 535 元，其余为财政补贴；

大学生保费：每年 110 元。

我们可以直接看到，当地财政有钱，自然市民福利就会更高，也会补贴更多。

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3、上海VS深圳，医保对比：

深圳职工医保是按照一二三档来划分，深圳户籍必须缴纳一档，非深户根据公司规定缴纳一二三档。

而上海更多的是按照年龄来划分的，感觉更加公平一点，大家水平都一样，根据年龄不同而不同。

深蓝君觉得这可能是跟 2 个城市定位不同有关，深圳是移民城市，想落户深圳的话非常非常容易，而上海城市发展比较久，采用一刀切的方式也许更加适合。

具体背后的逻辑，深蓝君就不多分析了，其实我也担心分析不到点子上......不管怎么说，我们呈现的是客观事实，仅供大家参考。

三、上海医保，门诊保障如何？
谈完价格之后，我们再来看看上海医保的保障如何，通过门诊、住院等几个维度来看：

1、上海职工医保，门急诊报销规则：

下图是深蓝君根据社保局官网和电话咨询，得到的职工医保门急诊报销比例：

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这里总结一下：

免赔额：如果我们一年里累计看门急诊花费在 1500 元以内，这部分费用可以从个人账户的余额抵扣，如果余额不足，需要自费。

医院要求：只要是医保定点医院都可以，不需要绑定某一家医保医院，但由于政府提倡分级就诊，如果去的医院级别越高，医保报销的金额就会越少，所以如果不是太大的问题，可以去附近一级医院就医，没必要去三甲医院凑热闹。

2、上海居民医保，门急诊报销规则：

我们再来看看城乡居民医保门急诊报销的比例：

上海社保医保怎么报销，具体能报多少，报销比例高吗？

规则和职工医保差不多，但有一点需要留意：

除了中小学生和婴幼儿以外的人员，如果要去二，三级医院看门诊，需要先去一级医院办理转诊手续才可以使用医保结算，如果没有办理转诊手续，在二、三级医院看门诊是需要自掏腰包的。

深蓝君也遇到一些其他城市的学生吐槽，比如皮肤过敏没办法转诊，所以就一直拖着，看来学生就医也是不容易的。

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3、上海 VS 深圳，门诊差异对比：

在《拆解深圳医保》的文章中，可以看到深圳职工医保门急诊是没有免赔额的，而上海 44 岁以下存在 1500 元的免赔额，这个差异还是比较大的，1500 元也是不小的数目了，很多人一年门诊也就是这么多钱。

深圳二档三档医保如果想使用门诊，是需要绑定社康中心的，而上海只限定了一级医院，并没有限制一定要绑定。

所以从门诊保障的角度上来看，深圳医保一档全面好于上海医保，可能是这座年轻的城市，给一档参保人员最直接的福利。

四、上海医保，住院保障如何？
小病小痛我们可以通过门诊解决，如果住院花的医药费用就会更多，我们看一下上海住院医保是如何报销的？

1、上海职工医保，住院报销比例：

深蓝君查阅多方资料，得到如下的数据：

上海社保医保怎么报销，具体能报多少，报销比例高吗？

住院费用超过规定起付线的部分，是按比例来报销，每年最高报销 46 万。如果 46 万也用完了，还可以由地方附加医疗基金再报销 80%，个人仅需承担 20% 就可以了。

而城乡居民医保住院报销比例就是弱很多，具体见下图：

上海社保医保怎么报销，具体能报多少，报销比例高吗？

上海的城居保，根据医院的不同住院报销比例有较大差异，医院级别越高起付标准越高，报销比例越少，建议大家可以结合自己的病情，综合选择一家医疗水平好以及报销比例又高一点的医院就医。

3、上海 VS 深圳，住院报销对比：

通过对比深圳和上海的医保，我们发现深圳医保在下面 3 点占不小的优势：

上海社保医保怎么报销，具体能报多少，报销比例高吗？

报销比例高：只要是一档二档参保人员住院，都是 90% 报销，上海是 44 岁以下人士 85% 报销；

免赔额低：深圳市内三级免赔额最高，也仅为 300 元，而上海职工医保 44 岁以下人士免赔额为 1500 元。

不过深圳医保参保时间越长，能报销的保额越高，比如参保 1 年最高可以报销 36.9 万，而上海是只要参保了，大家的报销比例都是一样的，最高都是 46 万。

所以对于绝大部分人来讲，每年的医疗费用很难达到这么高，所以从务实的角度来讲，个人觉得还是报销比例高、免赔额低的深圳医保更实用一点。

五、关于医保，还需要知道这些：
我们知道医保不是万能的，我们还是发展中国家，不可能像发达国家一样，投入太多的资源在社会福利上面。

上海社保医保怎么报销，具体能报多少，报销比例高吗？

医保对整容、减肥、增高、近视矫正、不孕不育、性功能障碍等医疗费用，很多地方医保是不管的。

深蓝君查阅到《上海市职工基本医疗保险办法 2013 版》和《上海市城乡居民基本医疗保险办法 2015 版》的免责条款：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的。

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权按照规定向第三人追偿。

请注意第二条，应该由第二人负担的，是没办法报销的。比如小 A 同学行走在路上，被汽车撞伤，那么就没办法是通过医保来报销的，类似的例子还有被人打伤、歹徒刺伤等。

上海社保医保怎么报销，具体能报多少，报销比例高吗？

另外上海医保的个人账户余额，是可以购买商业医疗保险的，因为个人账户里面的钱，本质上都是我们自己的，只是暂存在医保卡当中而已。

在《医保卡余额购买保险，产品怎样？性价比高吗？》的文章中，我们也对这类商业保险进行了分析，基本都是 1 年期的产品，所以个人认为优势并不大，这里也提供这个信息给有需要的朋友。

六、写在最后：
拆解医保我们已经做了两期了，分别选了 2 个一线城市进行对比，其实我们的初衷很简单，很多人用了好多年的医保，但是对医保的具体内容却根本不清楚。

不同城市的经济发展水平、福利待遇都是不同的，很多一线城市对参保居民都给予了非常不错的医疗保障，而且对于教育和城市建设也都比较多。

虽然并不是每个人都能移居这些城市，但如何更好地为自己和家庭谋求更好的福利，减少不必要的风险，是每个人都值

每个人都会生病和衰老，健康是永恒的主题。

上周深蓝君详细的为大家详细分析了深圳医保，很多朋友看过大呼过瘾，并且强烈要求拆解当地的医保情况，比如上海、北京、杭州、广州、还有一些县城...

大家的呼声深蓝君都记在心里，不过迫于时间和精力，我们只能逐一进行，今天将为大家带来上海医保的测评，并且和深圳医保进行对比分析：

主要内容如下：

1、关于医保，这几点一定要知道！

2、上海医保，门诊住院到底怎么报？

3、上海VS深圳，哪里的医保比较好？

一、医疗保险，有哪些独有优点？
保险公司作为商业组织，都是以追求盈利为目标，所以在销售医疗保险时候，对投保人有着严格的筛选，比如身体不健康、或者老年人很难买到医疗保险。

但国家医保就不存在上述的问题，因为医保是国家普惠性、互助性的福利，具有如下特点：

医保优势 1：可带病投保

即便你目前生病了，再交医保，医保也可以报销。目前国内大部分重疾险都有严格的健康告知，如果不符合要求，就算再有钱也买不到商业保险。

医保优势 2：保证续保

医保是保证续保的，无论你是否生病、生了什么病，第二年都是可以保证续保的。

医保优势 3：长期有效

满足一定的缴费要求后，在退休之后可以终身继续享受医疗报销。

所以还是之前的观点，医保是国家给每个人的保底尊严，是为数不多的薅国家羊毛的机会，建议所有人都要参保。

1、门急诊报销比例
（1）在职职工（免赔额1500元）
一级医院就诊：44周岁以下，报销比例为65%；在45周岁以上，报销比例为75%。
二级医院就诊：44周岁以下，报销比例为60%；在45周岁以上，报销比例为70%。
三级医院就诊：44周岁以下，报销比例为50%；在45周岁以上，报销比例为60%。
（2）退休员工（免赔额700元）
一级医院就诊：69周岁以下，报销比例为80%；在70周岁以上，报销比例为85%。
二级医院就诊：69周岁以下，报销比例为75%；在70周岁以上，报销比例为80%。
三级医院就诊：69周岁以下，报销比例为70%；在70周岁以上，报销比例为75%。
2、住院报销比例
（1）在职职工报销比例为85%，免赔额为1500元，最高支付限额为46万元；
（2）退休员工报销比例为92%，免赔额为1200元，最高支付限额为46万元；
1.就诊医院不同医疗保险报销比例不同
假如一个人在医院用了10000元，如果是在一级医院就诊住院，那么就先减去500元；如果是在二级医院就诊住院，就先减去1000元；如果是三级医院就诊住院，就先减去2000元；之后再剔除“非医保用药费用”及“其它非医保范围费用”，剩下在职人员报80%，退休或者失业、无业50%。
注：医保报销只保甲类药品即医保用药，乙类为非医保用不可报销。
2.在职员工住院医疗报销报销比例
医保住院，总费用除开自费部分、乙类费用先自付10%之后，超过医院医保门槛费的部分，享受统筹支付比例。医院级别不同门槛费不同，享受统筹支付的比例也不同。