急求普外科正高考试题

胆红素10.5umol/L，ALP（谷丙转氨酶）115U/L,r-GT为46U/L,谷草转氨酶55U/L；（1分）；
4．B超示胆囊 80mmX45mm，壁毛糙，壁厚4mm，囊内透声差，其
内多个大小不等的强光团声影，最大的8mmX6mm，位于胆囊颈部，改变体位不移动；（1分）；
问题2；该患的治疗方法是什么？
治疗方法：胆囊切除、胆总管探查T型管引流术；（2分） 例4．男性，32岁，工人，因车祸撞伤腹部2小时入院。
该患2小时前被汽车撞伤右侧躯体，当即昏倒，急送当地医院救治，未采集病史，静脉输液2000ml,全血800ml后，病情不见好转，逐由急救车送入本院。
检查：脉搏120次/分，血压12/8kPa，呼吸28次/分；患者烦躁不安，面色苍白，四肢潮冷；右侧胸部皮肤擦伤，无明显肋骨骨折体征，呼吸音清晰，心率120次/分，律齐无杂音；腹部中等膨隆，叩诊为浊音，肠鸣音活跃，腹腔穿刺抽出不凝血20ml；胃管吸出少量胃液无血；留置导尿管，导出尿液150ml，肉眼未见异常；肛门指诊指套上无血迹。 问题1：该患诊断是什么？依据有哪些？
诊断：1。腹部闭合性损伤（肝破裂可能性大）；（1分）； 2．失血性休克；（1分）； 依据：1。腹部车撞伤史；（1分）；
2．经积极输血、补液后休克不见好转；（1分）； 3．体征有右侧胸部皮肤擦伤，腹膨隆，呈浊音；（1分）； 4．血压低，脉搏快，呼吸快，面色苍白，四肢潮冷；（1分）； 5．腹腔穿刺抽出不凝血；（1分）；
问题2.：该患的治疗原则是什么？手术的原则是什么？
治疗原则：抗休克，同时手术止血；（2分） 手术原则：1。控制出血；（1分） 2．清除失活组织；（1分） 3．消除胆汁泄漏；（1分） 4．建立通畅引流；（1分） 问题3：非手术治疗的适应症主要有哪些？
1．病人血液动力学稳定；（1分） 2．无腹膜炎体征；（1分）； 3．没有合并腹内其他脏器损伤；（1分）
:例5：患者，男性，68岁，因上腹部疼痛伴半年，皮肤黄染2周入院。
该患无明显诱因出现反复上腹部不适，持续性胀痛，伴食欲减退、未经特殊治疗，近2周出现皮肤、巩膜黄染，逐渐加重，伴皮肤瘙痒，尿液深黄，粪色变浅，无寒战及发热，无恶心及呕吐，消瘦，体重减轻约5Kg,为求进一步诊治而来我院。
体检；全身皮肤、巩膜重度黄染，结膜不苍白，浅表淋巴结不肿大，心肺无明显异常。腹肌软，上腹正中偏右有深压痛，无反跳痛，肝脏未触及，胆囊肋下均可触及肿大，腹水征（-）。
化验检查：尿胆红素（++），尿胆原（-），血红蛋白106g/L,AGT35U/L,总胆红素(TBIL)276umol/L,直接胆红素(DBIL)140umol/L,白蛋白30g/L,碱性磷酸酶(ALP)750U/L,转肽酶(GGT)1230U/L,血糖4.5mmol/L,CEA(+),CA19-9(+)。

腹部B超及CT检查发现肝脏稍大，胆囊明显增大，肝内外胆管扩张，胰头区可见一约2.0cmX2.0cm肿物；PTC检查示肝内、外胆管明显扩张，胆总管下段中断，管壁僵硬。胸片双肺未见异常。 问题1：该患诊断是什么？有哪些依据？ 诊断：1。阻塞性黄疸；（1分） 2．胰头癌；（1分） 3．轻度贫血；（1分） 4．低白蛋白血症；（1分） 依据：1。老年男性；（1分）
2．出现原因不明上腹部痛伴消瘦、进行性黄疸；（1分） 3．体检发现皮肤巩膜重度黄染，肝脏、胆囊增大；（1分） 4．化验检查结果提示梗阻性黄疸表现，血红蛋白、白蛋白下降；（1分） 5．影像学检查发现胰头区肿物，胆总管下段梗阻；（1分） 问题2；该患的治疗原则是什么？进行哪些吻合？
治疗原则：应经短时间准备后（纠正低蛋白及贫血）（1分），限期（1分）行胰十二指肠切除术（1分）
应进行的吻合有胃肠吻合（1分）、胰肠吻合（1分）及胆肠吻合（1分）。 第二套：
例1；患者，男性，22岁，因反复出现头晕、心慌、面色苍白、出冷汗2年多入院。
患者2年前于清晨及活动后出现头晕、心慌、面色苍白、出冷汗，约持续数秒钟后缓解，近2个月来发作次数增多，约每周1次，最近一次发作曾出现神志不清约2分钟，进食糖水后好转。病史中无其他伴随症状，亦无癫痫病史。
查体：体温36.80C，血压110/76mmHg,呼吸16次/分，结膜不苍白，巩膜无黄染，浅表淋巴结不肿大，心肺无异常，腹型平坦，无胃肠型及蠕动浪，无腹膜刺激征，肝脾未触及，无移动性浊音，肠鸣音3次/分,四肢无水肿。
化验检查：血白细胞8.0X109/L，血红蛋白130g/L，血钾4.1mmol/L，血糖2.4mmol/L，血钙2.5mmol/L。
腹部B型超声：肝胆胰未见异常；上腹部CT示胰腺尾部可疑肿瘤，直径约1.5cm，性质待定。
问题1；本病例诊断如何？依据有哪些？
诊断：胰岛素瘤（2分） 依据：1。年轻男性；（1分）；
2．病史2年多，易于空腹及活动后出现低血糖症状，口服糖水可缓解，近期发作周期频繁而加剧；（1分）；
3．非发作时期体检无特殊发现；（1分）； 4．化验检查血糖值较低；（1分）； 5．上腹部CT示胰尾部小肿物可能；（1分）； 问题2：如何进行下一步检查？
1． 可多次测定空腹血糖；（1分）； 2． 葡萄糖耐量试验呈低平曲线；（1分）； 3． 饥饿试验可诱发症状；（1分）； 4． D860耐量试验；（1分）； 5． 血胰岛素测定，可较正常值高70％以上：（1分）；

6． 胰腺增强薄层CT或MRI；（1分） 7． 经皮经肝门静脉插管分段取脾静脉血测胰岛素；（1分）；
8． 选择性腹腔动脉造影；（1分）
例2：患者，男性，45岁，因上腹部剑突下钻顶样剧痛10小时入院。
该患于10小时前无明显诱因突然出现上腹心窝部剧痛，呈持续性钻顶样，无阵发性加重，伴恶心呕吐、吐物为咖啡样，量约200ml,随后出现寒战，发热，体温达390C，发病以来尿少，色深黄，未排便，既往无类似病史。
体检：神志淡漠，手足冷凉，体温39.30C,血压70/40mmHg,脉率132次/分，巩膜轻度黄染，结膜不苍白，浅表淋巴结不重大，心肺无明显体征；腹平坦，无胃肠型及蠕动浪，上腹部稍偏有有轻度压痛和肌紧张，肝脾均未触及，无移动性浊音，肠鸣音听不清，四肢水肿不明显。
化验：白细胞31.4X109/L,中性94%，血气检查PH值7.30，BE-4.1mmol/L,PaCO238mmol/L。
问题1：该患诊断如何？依据有哪些？ 诊断：1。急性梗阻性化脓性胆管炎；（2分）
2.感染性休克；（1分） 3．代谢性酸中毒；（1分）
依据：1。病史：上腹部剑突下钻顶样剧痛10小时，伴恶心呕吐、吐物为咖啡样，寒战，发热；（1分）
2.休克体征：神志淡漠，手足冷凉，血压70/40mmHg,脉率132次/分；（1分）
3.胆管炎提振：体温39.30C,巩膜轻度黄染，上腹部稍偏有有轻度压痛和肌紧张，肝脾均未触及；（1分）
4.化验：白细胞31.4X109/L,中性94%；（1分）
5.血气检查PH值7.30，BE-4.1mmol/L,PaCO238mmol/L。（1分） 问题2：该患的治疗原则是什么？应采用何种手术？
治疗原则：抗休克的同时手术引流胆道；（2分） 治疗方法：紧急手术行胆总管切开T型管引流术；（2分）；
例3：男性，27岁，司机。因上腹部被方向盘撞伤后疼痛1天入院。
该患1天前因汽车突然刹车，上腹部撞于方向盘上，即感腹部疼痛，进食后腹痛明显加重，，无放射痛，无腹胀，伴恶心，无呕吐，亦无畏寒、发热，逐渐加重，无呕血及黑便。撞伤后排尿数次，偶尔排气，未排便。
查体：体温37.20C，脉搏80次/分,血压18/10kPa.。结膜不苍白，腹部平坦，上腹部压痛，以上腹部偏左明显，无肌紧张及反跳痛；肝脾不大，移动性浊音阴性，肠鸣音弱。
辅助检查：白细胞计数9.5X109,中性86%,血红蛋白120g/L，血淀粉酶250U,尿淀粉酶800U。
X线腹部平片未见异常；CT示胆囊结石，胰腺稍大，肝脾未见异常。 留急诊室观察3天后，腹痛无缓解，出现上腹部爆满，全服压痛、反跳痛及肌紧张。
问题1：该患诊断如何？依据有哪些？
诊断：1。腹部闭合性损伤（1分）、胰腺破裂（1分）可能性大； 2．急性弥漫性腹膜炎；（1分）

依据：1。上腹部方向盘损伤史；（1分） 2．逐渐出现腹膜刺激征；（1分） 3．CT提示胰腺稍大；（1分） 问题2：为明确诊断，需要进一步做哪些检查？
1．腹部B超；（1分） 2.腹部CT；（1分）
3．腹腔穿刺液淀粉酶测定；（1分）
例4：男性，65岁，因突发右上腹痛伴寒战、高热2天入院。
该患于1天前饭后逐渐出现右上腹部不适，疼痛，呈持续性钝痛，向右腰部放散，经口服消炎药稍缓解，今日逐渐出现畏寒、发热，体温达39.50C，右上腹疼痛加剧，伴肩岬部放射痛，偶尔呃逆，伴恶心、无呕吐，无便血及呕血，排气、排便正常。既往无胆道结石及阿米巴肠炎史。
体检：体温39.50C，脉搏96次/分，血压110/76mmHg,意识清，表情痛苦，急性病容，巩膜轻度黄染，结膜不苍白，浅表淋巴结不重大，心肺无明显异常，腹型平坦，右上腹压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肝大约肋下2指，有触痛及叩击痛，脾未触及，无移动性浊音，肠鸣音正常。
化验：白细胞16.5X109，中性占94%，有中毒颗粒；肝功ALT68U/L，AST106U/L，总胆红素约21mmol/L.
X线胸腹部透视见右膈肌升高，运动受限；腹部B超示肝右叶多发低密度灶，边界不清。
问题1：该患诊断是什么？有何依据？
诊断：肝右叶细菌性脓肿；（2分）
依据：1。突发右上腹痛伴寒战、发热，有膈肌刺激症状；（1分） 2．右上腹压痛，肝区叩击痛及肝肿大；（1分） 3．血白细胞升高，核左移，中毒颗粒；（1分） 4．肝功轻度异常，有感损害证据；（1分） 5．X线胸腹部透视见右膈肌升高，运动受限；（1分） 6．腹部超声肝右叶低密度灶，边界不清；（1分）； 问题2：病人可能出现哪些并发症？
1．穿破被膜，形成膈下脓肿（1分）或急性腹膜炎（1分）； 2．穿破胆道及血管壁，引起消化道出血；（1分） 3．偶尔穿破心包，引起心包感染及填塞；（1分） 问题3：该患目前的治疗措施是什么？
针对致病菌选择有效抗生素治疗；（1分）
如脓肿局限，液化明显时可经皮肝穿刺置管引流（1分）或切开引流（1分）。
例5：女性，48岁，因间歇性右上腹痛3个月入院。
该患3月前无明显诱因出现右上腹疼痛，呈持续性进行，阵发性加重，疼痛向右肩部放射，尤以进油腻食后明显，伴有恶心、嗳气，无畏寒、发热，无皮肤、巩膜黄染。曾行胃镜检查示浅表性胃炎。近2天，再次出现右上腹痛，向右肩部放射，伴有畏寒、发热，体温达38.70C,无腹胀及腹泻，无乏力及消瘦。
体检：体温380C，脉搏90次/分，血压14/9kpa。皮肤巩膜黄染，结膜不苍白，浅表淋巴结不肿大，心肺无明显异常。腹型平坦，无胃肠型及蠕动浪，上腹肌紧张，剑突下压痛，肝区有叩击痛；无移动性浊音，肠鸣音正常。

实验室检查：白细胞15X109，N约0.83。 问题:该患诊断是什么？依据有哪些？
诊断：1。胆总管结石；（1分） 2．急性胆管炎；（1分）
3．胆囊结石；（1分）
依据：1。中年女性；（1分）；
2．间歇性右上腹痛，向右肩部放射，不伴畏寒、发热及黄疸；（1分）；
3．近期再次出现右上腹痛，向右肩部放射，伴有畏寒、发热及黄疸；（1分）；
4．无休克表现及精神症状；（1分）
5．上腹肌紧张，剑突下压痛，肝区有叩击痛；（1分）； 6．血象升高；（1分