医疗纠纷的问题

　医疗纠纷,是在患者(或患者家属)和医疗机构之间由于对医疗过程、医疗结果以及医方是否存在医疗侵权,以及医疗服务合同履行是否到位等事项存在分歧而产生的纠纷。
　　近十年来,随着我国医疗卫生事业不断发展,与医疗相关的法律法规日趋完善,公民维权的意识也逐步增强,医患之间出现的争端日渐增多,已经成为全社会关注的热点问题。
　　北京市西城检察院就近年来受理的医疗纠纷申诉案分析调研发现:
　　一、近年医疗纠纷申诉案件呈现的主要特点
　　(一)医疗申诉案件数量大幅增加
　　随着人们的健康意识和法律意识不断强化,开始寻求多层次的法律支持,对医疗行为的质疑和不满从口角之争升级到对簿公堂,医疗侵权诉讼的数量呈上升的趋势,到检察机关申诉的医疗案件也相应成比例上升。西城检察院民行处2011年和2012年受理审查医疗侵权申诉案件各占当年收案的10%以上,均为2008和2009两年审查该类案件总数的三倍。
　　(二)化解矛盾成为审查医疗纠纷的重点
　　医疗纠纷争议的焦点在于是否应该给予经济赔偿。
　　患者(或家属)一方认为由于医方存在不当治疗给自己造成身体、物质和精神等多重损害,应该进行经济赔偿或后续治疗,而后续治疗的巨大压力使经济赔偿更加现实;医疗机构运用医学知识、医疗服务为患者进行治疗,认为已经依据诊疗规范尽到职责,造成患者死亡、伤残不幸后果的原因往往是病灶、患者年龄、其他并发症等患者自身因素,以及正常手术风险及后遗症,不存在医疗侵权的问题。双方对事实的认定和赔偿金额的争议较大,申诉人大多措辞激烈,情绪激动,检察机关审查此类案件应着重于释法析理,综合运用检察和解、检察建议等多种方式,努力将矛盾化解于申诉阶段。
　　(三)对医疗申诉案件提起抗诉成为民事检察监督新突破
　　长期以来,医疗纠纷申诉案件的审查都以医疗事故鉴定结论作为核心证据,只要存在不构成医疗事故的明确鉴定意见,即使医方的诊疗工作存在某些不当,往往也很难以此作为抗诉的理由。
　　医疗立法的不断完善,使人民法院对医疗纠纷案件的审理思路逐渐转变,检察机关也相应调整了此类案件的审查思路。
　　今年年初,经西城检察院提请、北京市人民检察院向法院就我市首例医疗侵权纠纷案提出抗诉。法院再审期间,经各方共同努力,终于促使当事人达成和解,成功化解了双方长达7年的矛盾,为今后审查医疗纠纷申诉案件提供了十分宝贵的经验。
　　二、审查医疗申诉案件发现的问题及成因
　　医学的专业性及医疗手段的复杂性使医患双方在就诊治疗方面明显处于权利义务不对等的状态。
　　为了调整这种特殊关系,《民事诉讼证据规则》将医疗行为是否存在过错的举证责任,以倒置的方式转移到医疗机构一方,《侵权责任法》将医疗损害责任确定为过错推定责任,但患者仍然负有对某些事实举证的责任。在多年的医疗纠纷申诉案件审查过程中,我们发现医疗纠纷诉讼暴露以下问题:
　　(一)患方参与诉讼仍处于弱势地位
　　前来检察机关申诉的医疗纠纷案件都是患者(或家属)一方,我们经过审查发现,绝大多数患者缺少相关的医学知识,也不掌握参与诉讼的法律规则和诉讼技巧,未能通过诉讼达到获得赔偿的目的,具体的问题有以下几个方面:
　　1、缺乏医疗诉讼基本常识
　　《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十九条第二项规定,起诉必须有明确的被告。有明确的被告不仅指原告知道自己起诉的对象是谁,还必须查明被告依法核准的正式名称。
　　如:陈某向法院起诉某医院,在写被告名称的时候用的是口头常用的说法,却没有到相关部门查证医院的正式名称,结果被法院驳回起诉。还有些申诉人不懂法律专业术语,如王某在诉讼中完全不理解“质证”的含义,认为只有医院用证据说服了自己才叫质证,如果说服不了自己,这份证据就没有法律效力,不能被法院采信。这些错误认识都会影响申诉人有效运用法律维护自身利益。
　　2、缺乏收集和保存证据的意识
　　《医疗事故处理条例》第十八条规定,患者死亡,医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的,应当在患者死亡后48小时内进行尸检。
　　绝大多数患者家属没有尸检意识或不懂进行尸检有时间限制,由于缺少尸检结果不能查明患者死因,导致医疗责任无法确定的现象在医疗诉讼中并不少见。
　　如:孙某的儿子因病在某医院治疗后,回到家中进一步调养,不料半个月后孩子突然在家中摔倒死亡。巨大的悲痛使父母无法承受,却没有想到进行尸检。父母认为医院的治疗构成医疗事故,但最终由于无法确定孩子的死因而败诉。
　　此外,许多患者家属认为自己是医疗活动的亲历者,自己眼睛看到的就是证据,却没有固定证据的意识。
　　诊疗初期,患者不可能在医院就诊时对医生的治疗过程和谈话进行录音、录像。纠纷产生后,医学会和法院以院方提交的病历作为主要证据进行核对、分析。许多申诉人在案件审查阶段都提出病历记载与治疗时客观情况不符,但均无法提供充分的证据予以证明。败诉后,申诉人心有不甘,难免怨天尤人,激化矛盾。这种现象的恶劣之处超出一案的成败,可能引发严重的公共信用危机[1]。
　　3、及时取得医疗病历尚有难度
　　病历是医疗机构对患者医疗过程的记录,应当客观真实,在诉讼中也是证明医疗机构是否符合医疗常规的核心证据之一。
　　有些申诉人不清楚调取和封存病历的最佳时间和方式,有些申诉人不能对病历提出合理质疑,有些申诉人不知道对病历的质疑可以通过诉讼中的质证程序解决。
　　造成申诉人一方不能及时取得病历的原因不是单方面的,目前仍然存在一些医疗机构对患者调取病历的要求推三阻四,迟迟不予满足的现象。
　　如秦某的丈夫在某医院就医去世,秦某认为医院抢救不及时,到医院要求复印病历。医院经过几次推脱后为秦某复印了病历,却不允许秦某把复印件取走,无奈之下,秦某将医院告上法院,才在丈夫去世一年后取得其在医院就诊的病历复印件。
　　(二)有些医疗机构管理缺乏规范性
　　1、部分医疗机构病历管理欠缺规范
　　病历是医疗机构诊疗活动的全部记载,在法律上具有证明医疗机构是否存在医疗过错的重要意义。
　　目前,医疗机构涂改、更换患者病历的现象依然存在。卫生部曾对“涂改、伪造”病历的现象作出批复,允许“病历的正常补记和上级医师查房修改(应保存原有字迹清晰可辨)”且说明“若去除涂改、伪造部分后,病案无法进行鉴定,医疗事故技术委员会可不予鉴定,由当事人直接向人民法院提请追究其相应的法律责任。”《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条更是规定,患者有损害,医疗机构有伪造、篡改或者销毁病历资料,推定医疗机构有过错。
　　司法实践中,申诉人对涂改、更换病历的现象十分不满,特别是对鉴定部门将申诉人提出过错质疑的病历涂改定性为病历管理不当不能认可。
　　如:赵某发现自己在医院复印的病历与医院在法庭提交的病历不一致,有几页病历出现更换现象,于是就病历更换问题向法院起诉,最终法院判决医院对其更换病历行为向赵某赔礼道歉,并赔偿损失。
　　目前,基于对病历真实性产生怀疑,进一步对医疗行为产生怀疑,最终对鉴定结论和法院判决不服,成为部分申诉人申诉的主要原因之一。
　　2、医疗机构的风险告知仍需不断完善
　　案件审查中,医疗机构在治疗和手术等医疗活动的风险告知过程中存在的不足是引发医疗纠纷的诱因之一。
　　典型案例是何某与某医院的医疗侵权案。
　　医院为何某治疗“右膝关节游离体”时,出于何某身体状况和手术需要考虑,在何某住院后决定为其改变术式,该行为本无不当,但未能及时向患者及家属明确告知更换手术方式的内容、后果及手术的各种风险。
　　由于该院未能向患者一方履行该告知义务,给患者造成了不必要的痛苦,直接引发该民事诉讼。医学会“综合分析了原告的病情,诊治过程,得出院方的术式选择未违反诊疗常规,手术同意书中的手术方式双方理解存在争议,术前被告改变术式未向原告充分交代清楚,但此实施的手术与手术同意书中所决定的手术方式相符,原告目前右膝关节部分功能障碍为术后并发症……治疗不属于医疗事故”法院认为医疗机构不构成医疗事故,驳回何某赔偿的诉讼请求。
　　西城检察院经过审查,认为医院的治疗行为虽不构成医疗事故,但侵害了患者的知情权和选择权,依法仍应给予赔偿。该案向法院抗诉后,双方就赔偿问题达成和解,矛盾得以圆满化解。类似的情形在很多医院不同程度的存在,客观上对患者和医疗机构都会造成损害。
　　(三)医疗事故鉴定争议较大
　　医疗事故技术鉴定结论是很多医疗侵权纠纷的主要证据。
　　在法院审理阶段,由当事人申请,并由双方协商或法院依职权决定委托各级医学会组织进行医疗事故的技术鉴定。鉴定结论是法院认定医疗机构是否应该承担医疗责任的关键证据之一,也是绝大多数民事申诉案件的焦点矛盾之一。
　　1、医学会鉴定组成结构有待改进
　　医疗行为具有极强的专业性,医院在行使医疗行为过程中是否存在医疗事故或过错,应当交由法定部门进行鉴定。
　　我们审查的医疗纠纷案件中,有些申诉人在法院审理阶段对负责进行医疗事故鉴定的医学会组成人员持有一定的怀疑。《医疗事故技术鉴定暂行办法》规定,负责首次医疗事故技术鉴定工作的医学会原则上聘请本行政区域内的专家建立专家库。但各医院都是医学会的成员,医疗事故鉴定的组成人员与各医疗机构之间存在密切的关系,甚至是医疗机构的医生。这种鉴定体制下的公正性是多年来争论不休的话题。
　　因此,很多申诉人,如:刘某诉某医院侵权纠纷案,区级医学会鉴定结论认为医院给刘某的治疗不构成医疗事故,出于对再次鉴定的公正性信心不足,以及增加一笔不菲鉴定费用的双重考虑,在法院二审程序中无奈放弃向市级医学会申请鉴定的权利。
　　目前,法院根据当事人申请委托鉴定机构就医疗机构进行是否存在医疗过错,以及该过错对损害后果参与度的司法鉴定,成为让越来越多当事人较为认可的鉴定方式。
　　2、对鉴定检材的客观性需正确理解
　　医院在患者就医时所制作的病历是否是真实、客观,往往是医疗纠纷争议的焦点。
　　申诉人对病历不予认可,多数针对病历中的涂改问题提出,但李某诉某医院医疗侵权纠纷却不是这样。李某认为某医院为其治疗的病历被改写过。但从医院向鉴定部门及法院提交的病历来看,直观病历上无修改、涂抹、添加的痕迹,医院认为此病历真实有效,如实记载了患者就医的全过程。但申诉人坚持认为病历上记载内容前后存在矛盾、欠缺真实性,诉讼时拒绝以此病历作为鉴定检材。但病历中记载内容是否存在矛盾正是鉴定部门认定医院是否存在过错的素材,与病历本身真实性并非同一概念。错误认识使申诉人在诉讼中缺乏证据支持其主张导致败诉,转而向检察机关提出进行鉴定的申请。检察机关审查申诉案件针对法院审理活动的合法性和合理性,对于申诉人缺乏合法理由的鉴定申请不能支持。
　　三、对审查医疗纠纷案件的思考及建议
　　经过多年民事检察监督实践,西城检察院对医疗纠纷案件的审查已经形成了较为成熟的思路,并从检察监督的角度对医疗案件审查进行了思考,提出相应建议。
　　(一)关于医疗纠纷案件检察监督的思考
　　1、案件审查专业化
　　自2011年起,西城检察院民行处开始尝试将民事案件以专业类别分组办案,医疗纠纷由专人审查,取得了较好的效果。首先,专人负责能够集中掌握医疗争议的法律、法规,提高案件审查的针对性;其次,专人负责与医学会、各鉴定部门、医疗管理机构联系医学专业信息,出口统一,便于进行专业沟通;再次,专人深入学习医学知识,了解法院关于医疗纠纷审理的原则和尺度,便于对申诉人进行释法析理。
　　2、社会管理多样化
　　审查医疗纠纷难度较大,且社会责任较大,必须采用多种方式和手段积极参与社会管理,促成社会矛盾化解。
　　几年来,西城检察院针对医方管理和治疗过程中的不当,鉴定机构在鉴定活动中的程序性缺陷,分别向北京西城区几大综合医院、专门医院发出一般检察建议,督促医院在全面履行告知义务、强化对患者治疗活动责任心和医疗规范方面的改进和管理;向与诉讼相关的某些鉴定机构发出一般检察建议,指出其鉴定程序中的问题,提出整改意见和建议,都收到被建议单位的回函,有力的维护了患者和医方的合法权益,在减少医患争议方面发挥良好的社会效果。
　　3、审查流程简易化
　　医疗纠纷虽然都发生在医方对患者的诊疗活动结束之后,但其中部分患者仍然急需大量的继续治疗的费用。将医疗纠纷申诉案件提前审查,或在法律规定的条件下简化审查流程,及时向申诉人告知审查结论,能够减少申诉人在检察机关因审查周期长带来的负面情绪和经济损失。
　　4、监督立场中立化
　　检察机关审查民事申诉案件,必须立足于法律规定的监督职责之内。由于检察机关审查民事申诉案件多与申诉人进行接触,特别在医疗纠纷案件审查过程中,患者本人(多数已经身患残疾或有严重后遗症)、照片、以及部分物证会都给办案人员带来直观感受,形成心理上的同情。为了避免因此产生的不利影响,承办人要严格把握审查标准,首先审查法院审理案件的程序合法性,其中尤为关键的是对向鉴定机构所提供检材的质证程序审查;在程序合法的前提下再对证据进行审查,可以避免承办人员的情感偏向,公正审查案件。
　　(二)对医疗相关问题的建议
　　1、医疗活动具有极强的专业性,由于医学和法律知识的不足为患者一方带来的不利后果是显而易见的。患者在与医院发生争议后,首先应该冷静思考,避免由于冲动、猜测,或对个别医生、护士工作的不满而轻易诉诸法院,产生不必要的诉讼;患者可以与北京市或各区县医疗纠纷调处中心联系,进行早期调解,尽量友好协商解决争端;即使必须对簿公堂,患者方最好请具有医疗专长的专业人士代为诉讼,充分维护个人利益。
　　2、尝试医疗事故鉴定人员出庭质证。司法部《司法鉴定人管理办法》第29条已经规定了司法鉴定人员按时出庭义务,但医疗事故鉴定人员出庭质证却无法律规定。医疗事故鉴定是鉴定人员利用医学专业知识、经验对有关医疗活动是否属于医疗事故进行分析论证,得出最终意见的过程。鉴定结论是同物证、书证等作用相同的证据种类,它的证明效力也必须经过法庭质证方可认定。当鉴定结论与其他证据之间存在矛盾,特别是病历中出现添加、涂改等情形时,请鉴定人员出庭对鉴定结论作出更为详尽的解释,有利于法官查明案件事实,进行公正的裁决,也有利于患者一方客观了解医方的治疗活动,减少内心的疑惑和不解,消除对医疗机构的不满情绪,彻底化解医患争端。
　　3、建议医疗机构完善各项制度。
　　(1)风险告知制度。《侵权责任法》第五十五条规定,医疗机构“实施手术、特殊检查、特殊治疗”应“及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况,并取得其书面同意”,并规定违反的法律后果。北京市高院《北京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的意见(试行)》第25条规定,对患者施行手术,医疗机构能够将患者的病情、医疗措施、医疗风险告知患者或其家属并取得其同意而未告知的,应认定医疗机构违反了告知义务;第26条规定,医疗机构违反告知义务使患者一方未能行使选择权,以致造成患者损害后果的,医疗机构应承担相应的损害赔偿责任。
　　知情权和同意权是患者在医疗机构就诊时应该享有的权利。患者对于医疗机构为自己健康所采用的处理手段均享有获取基本信息的权利,医疗机构也应尊重患者的选择权利。
　　(2)尸检申请告知制度。尸检虽不是每个医疗纠纷必经的程序,但尸检结论会直接决定医患争端的走向。医疗机构应该通过适当方式让家属在患者死亡时决定是否进行尸检,既能够辨清是非,也便于争议的非诉讼化解决。
　　(3)建立病历修改说明制度。医疗机构根据治疗客观情况对病历进行补记或修改,并不违反诊疗规则。但在医疗诉讼过程中,一旦患者一方发现病历出现涂改、修改或其他更换情况,医疗机构有义务就上述行为的合法性进行说明,鉴定部门也应就该行为属医疗管理不当抑或医疗过错进行鉴定。
　　

证据是关键，医院检查拍片+CT，医生做的诊断记录，特别是自己的诊疗手册上面有医生的诊断记录，花费近4000元的收据（发票）。转院做64排CT，右股股颈无任何问题的诊断记录，及两次的CT片。然后根据实际提交相关资料给医患纠纷解决的部门（或法院），进行判定哪里次诊断更权威，做出相应解决。注意，提交资料时应提交复印件，原件要保存好，当心不法部门销毁证据。

结合司法实践，医疗纠纷发生的原因有：1.医疗人员医德素养差；2.工作时存在过错行为，也就是失职。工作中的失职系指工作上的玩忽职守，或疏忽大意所造成的渎职情况；3.存在技术上的原因。

医患双方如对医疗机构提供的诊断、治疗、护理等医疗行为是否具有过错存在争议的，可通过医学会进行鉴定来确定。
纵横法律网-湖南卓进律师事务所-何向前律师