企业安全生产标准化
评审申请
申请企业：
申请行业： 专业：
申请性质： 等级：
申请日期： 年 月 日
国家安全生产监督管理总局制
一、基本情况表
申请企业
地 址
企业性质
安全管理机构
员工总数 人 专职安全管理人员 人 特种作业人 员 人
固定资产 万元 主营业务收入 万元
倒班情况 □有 □没有 倒班人数
及 方 式
法定代表人 电 话 传 真
联 系 人 电 话 传 真
手 机 电子信箱
本次申请 □初次评审 □延期
□一级 □二级 □三级
本次申请前本专业曾经取得的标准化等级：□一级 □二级 □三级 □无
本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业、等级和时间：
如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称：
如果已取得职业健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构：
本企业安全生产标准化自评小组主要成员 姓名 所在部门 职务/职称 电话 备注
组长
成员
二、企业重要信息表
1．企业概况：
2.近三年本企业重伤、死亡或其他重大生产安全事故和职业病的发生情况：
3.安全管理状况(主要管理措施及主要绩效)：
4.有无特殊危险区域或限制的情况：
三、其他事项表
1.企业是否同意遵守评审要求,并能提供评审所必需的真实信息?
□是 □否
2.企业在提交申请书时，应附以下文件资料：
◇安全生产许可证复印件(未实施安全生产行政许可的行业不需提供)
◇工商营业执照复印件
◇安全生产标准化管理制度清单
◇安全生产组织机构及安全管理人员名录
◇工厂平面布置图
◇重大危险源资料
◇自评报告
◇自评扣分项目汇总表
◇评审需要的其他材料
3.企业自评评分：
4.企业自评结论：
法定代表人(签名)： (申请企业盖章)
年 月 日
5.上级主管单位意见：
负责人(签名)： (主管单位盖章)
年 月 日
6.安全生产监督管理部门意见：
负责人(签名)： (安全监管部门盖章)
年 月 日
申请材料填报说明
1. “申请企业”填写申请企业名称并加盖申请企业章。
2. “申请行业”按本评审办法第二条的行业分类填写。“专业”按行业所属专业填写，有专业安全生产标准化标准的，按标准确定的专业填写，如“冶金”行业中的“炼钢”、“轧钢”专业，“建材”行业中的“水泥”专业，“有色”行业中的“电解铝”、“氧化铝”专业等。
3. “申请性质”为“初次评审”或“延期”。“等级”为“一级”、“二级”或“三级”。
4. “企业性质”按照营业执照登记的内容填写。
5. “本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业等级和时间”按“专业”、“等级”和证书颁发时间填写已经取得的所有专业的最高等级，如“冶金炼钢，一级，2010年3月5日”。
6. “企业概况”包括主营业务所属行业、经营范围、企业规模(包括职工人数、年产值、伤亡人数等)、发展过程、组织机构、主营业务产业概况、本企业规模(产量和业务收入)、在行业中所处地位、安全生产工作特点等。
7. “重大危险源资料”附经过备案的重大危险源登记表复印件。
8. 没有上级主管单位的，“上级主管单位意见”不填。
序号 现场评审内容 现场评审情况 评审意见
1 企业主要负责人应经培训考核合格，并取得主要负责人培训证书（有效期内）；
2 企业按照市政府X号文的要求设立安全总监，并明确安全总监的有关职责，并按照有关要求配备安全主任或安全管理人员；
3 企业对从业人员的安全生产培训记录须100%覆盖企业全部员工；
4 企业必须建立健全隐患排查记录档案，并按规定向当地安全生产监督管理部门报送隐患排查治理报表；
5 企业应与当地镇（街道）或村（居）签订《安全生产责任书》；
6 企业生产现场和仓库整洁、现场安全警示标志齐全、各类设备设施与物料处于规范和有效的安全管理状态；
7 企业重大危险源、主要危险工艺、设备安全管理满足国家有关安全法规、标准的基本要求；
8 企业作业场所粉尘、废气、噪声等职业卫生条件达到国家有关职业卫生标准的基本要求；
9 企业生产安全事故应急救援预案经过论证、评审、备案，并组织开展过相关应急救援演练，有演练记录。
10 安全生产标准化创建工作存在的问题及整改意见：
根据企业申请，我单位按照 标准，对该企业安全生产标准化创建达标工作进行了现场评审，经评审，认为该企业已达到该标准所规定的达标条件，建议上级安全生产监督管理部门予以核准公告。
评审成员签字或单位盖章：
年 月 日
此为一表格，希望能帮到你。
有。
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