工伤调解协议书格式

工伤调解协议书格式
甲方：
　　乙方：　　　　　　，身份证号：
　　本着公平合理、协商一致的原则，就乙方同甲方因工伤支付一次性工伤补偿金、医疗补助费、伤残就业补助金一事，经双方协商，达成以下协议内容：
　　一、甲方于　　　年　　月　　日与乙方 协议约定, 针对乙方在甲方因工所受的五级伤残的赔偿事宜达成协议,总计赔偿金额包括一次性工伤补偿金、医疗补助费、伤残就业补助金、经济补偿等各项费用,合计人民币： 元整;以上赔偿金额只有在甲方与乙方解除劳动合同关系时才由甲方一次性支付给乙方。
　　二、甲、乙双方签订本协议后，甲方为乙方重新安排“开电梯”的工作。
　　三、甲、乙双方签订本协议后，乙方无权向甲方提出任何其他经济要求;
　　四、甲、乙双方签订本协议后，乙方自愿放弃就工伤赔偿所享有仲裁、诉讼的权利。
　　五、甲、乙双方均已了解协议的法律含义，双方为完全自愿的情况下签定本协议。
　　六、本协议一式两份，双方各执一份。本协议自双方签章之日起生效。
　　甲方：　　　　　　　　　　　　　　乙方：
　　年　 月　 日　　　　　　　　　　　年　 月　 日

甲方：xxxx有限公司
乙方：xxxx身份证号：xxxxxx
乙方于XX年6月17日，在甲方木业厂上班时，因工作失误，造成右手大拇指受伤，双方均认可该次事故为工伤。 为了解决双方的劳动纠纷，双方经友好协商，达成协议如下：
一、甲方一次性支付给乙方工伤待遇赔偿金xxx元。该赔偿金包括：①乙方因工伤停工留薪期待遇薪金、②生活护理费用、③住院伙食补助费、④一次性伤残补助金、⑤一次性工伤医疗补助金、⑥伤残就业补助金、⑦营养费、⑧继续医疗费用、⑨未发的XX年5、6月份工资、⑩其他因本次事故应当支付的费用。
二、在支付上述费用后，甲方不再承担其他赔偿责任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承担任何赔偿责任。
三、自即日起起，乙方自愿解除与甲方的劳动关系。
四、本协议是双方真实意思的表示，双方均认可没有欺诈、胁迫、引诱或趁人之危等不诚实信用之情形。
五、本协议自双方签字、盖章后生效。
六、本协议一式两份，双方各持一份。
甲 方： 乙方： （盖 章） （签 名） 签订日期： XX年8月14日