甲亢类型

常见甲亢类型：
一、 毒性弥漫性甲状腺（Graves病）
二、 结节性甲状腺肿伴甲亢
三、 自主性高功能甲状腺瘤
四、 甲状腺炎所致甲亢
五、 无痛性甲状腺炎
六、 儿童甲亢
七、 老年甲亢
（ 以上各类型甲亢内容如下 ） 一、毒性弥漫性性甲状腺肿
一、毒性弥漫性性甲状腺肿（Graves病）
GRAVES病（简称GD）又称毒性弥漫性甲状腺肿或BASEDOW（巴塞多）病，是一种伴甲状腺激素（TH）分泌增多的器官性自身免疫性疾病。GRAVES病的临床表现除甲状腺肿大和高代谢综合症外，尚有浸润性突眼、浸润性皮肤炎（局限性或胫前粘液性水肿）以及甲状腺肢端病（杵状指伴皮下水肿，纤维化和骨膜的骨形成）等。有的病例上述表现典型，但后二者一般不常见；有的病例上述表现可次第出现；也可单独出现，如甲亢不伴突眼，或严重突眼而甲状腺功能正常。
（一）、临床表现：本例多见于女性，男女之比为1：（4-6），个年龄组均可发病，但以20-40岁为最常见，约占全部甲亢的80%左右。多数起病缓慢，不易确定发病日期。精神刺激如恐惧、悲哀、盛怒等均可诱发本病。患者的临床表现和病情轻重有很大差异，全身许多系统和器官都受到影响。典型病人甲状腺激素分泌过多引起的高代谢综合征、甲状腺肿和眼征（突眼）三方面的表现较为明显。
1、高代谢综合征：怕热是甲亢最突出的症状之一。由于T3、T4分泌过多，促进物质代谢，加速氧化，ATP和氧的消耗量增加，使产热明显增多所致。病人怕热多汗，皮肤温暖潮湿，尤以手掌、面颈部及腋下为甚；多数病人有低热，危象时可有高热等。病人食欲亢进，而体重却减轻，并随年龄增长而更为明显。
（1）精神、神经系统：表现为交感神经功能的过度兴奋。患者神经过度、多言多动、紧张多虑、焦躁易怒、不安眠，思想不集中，记忆力减退。有时有幻觉，甚而表现为亚狂躁症或精神分裂症。偶表现为寡言抑郁、神情淡漠。也可有手、眼脸和（或）舌震颤，腱反射亢进。
（2）心血管系统：心血管系统的表现是甲亢的主要症状所在，且往往与甲亢的严重程度呈正相关。可有心悸、胸闷、气短。严重者可发生甲亢性心脏病。体征可有： a.心动过速（90-120次/分），常为窦性，休息和睡眠时仍快是其特点，并与代谢率呈正相关。这一指标是甲亢的诊断和治疗中的一个重要参数，在一定程度上反映了甲亢的严重程度和治疗结果。 b.心尖部第一心音亢进，常有1-2级收缩期杂音。 c.心率失常，以过早搏动、尤其房性过多，也可为室性及交界性；还可发生阵发性或持久性心房纤颤或心房扑动，偶见房室传导阻滞。 d.心脏增大，如有心房纤颤或增加心脏负荷时则易发生心力衰竭。 e.收缩压上升，舒张压下降，脉压力增大；有时出现周围血管征，如水冲脉、毛细血管搏动等。这是由于代谢的全面增高以及交感神经的过度兴奋，以致心动强而有力，心率加速；同时由于心排血量增多，因而收缩期血压升高，组织缺氧而致周围血管扩张。舒张压降低，故脉压增大。
（3）消化系统：常有食欲亢进，多食消瘦。老年甲亢病人可有食欲减退、厌食。由于肠胃蠕动快，消化吸收不良而排便次数增多，大便一般呈糊状，含较多不消化食物，少数有脂肪泻。病情较重者，可有肝肿大及肝功能损害，表现为血清转氨酶、碱性磷酸酶及总胆红素的升高，严重病人偶有黄疽。这不仅是甲亢时高代谢的影响，有时也与所用治疗药物对肝脏的损害有关。
（4）运动系统：主要表现为肌无力、肌萎缩，严重者发生甲亢性肌病。 a.浸润性突眼伴眼肌麻痹。 b.急性甲亢性肌病或称急性延髓麻痹：急性肌病很罕见，起病急，严重肌无力，迅速发生松弛性瘫痪；可发生急性呼吸肌麻痹而危及生命。 c.慢性甲亢性肌病：患者有消瘦表现，肌肉不同程度萎缩，部分患者可呈进行性加重，多见于中年男性，女性少见，以手部大、小鱼际、肩肌、骨盆肌、臀肌较为明显，严重者曰常生活受影响。 d.甲亢性周期性麻痹：4%的患者可发生四肢或下肢麻痹。男性甲亢患者多见，血钾降低，但尿钾不多，疲劳、精神紧张为诱发因素，多在夜间发作，发作率不一致，长者1年，短者1天内数次数发作，发作持续时间长者数天，短者数十分钟，为可逆性病变，甲亢控制，肢体麻痹不再发作。 e.甲亢伴重症肌无力：可发生在甲亢前后，或同时起病，二者同属自身免疫疾病，可发生于同一有自身免疫缺陷的病人。主要表现受累肌肉易疲劳，活动后加重，休息后减轻或恢复，最常累及眼外肌，呼吸肌、颈肌、肩胛肌等。甲亢控制后重症肌无力可减轻甚至缓解。 本病可影响骨骼脱钙而致骨质疏松，尿钙增多，血钙一般正常。还可发生指端粗厚，又称GRAVES肢端病，是一种增生性骨膜下骨炎，外形似杵状指或肥大性骨关节病变，但血循环并不增加；X线检查在病变区有广泛性、对称性骨膜下新骨形成似肥皂泡沫样粗糙突起，分布于手或指掌骨，与肺骨关节病的区别在于后者的新生骨多呈线状分布。
（5）生殖系统：甲亢时过量的甲状腺激素可抑制垂体促性腺激素的分泌，约50%-60%的女性患者可发生月经紊乱，早期月经量减少，周期延长，久病可引起闭经，甚至影响生育。但在甲亢有效控制3个月内，月经即可恢复正常。不少调查资料证明甲亢病人生育能力下降；甲亢病情愈重，生育能力愈差。甲亢治愈后，生育能力可能完全恢复正常。少数病例，甲状腺激素分泌过多，可能引起促性腺激素及泌乳素增多，导致女性患者出现泌乳，男性患者有10%-15%出现乳房发育，男性泌乳较罕见。半数男性患者表现性欲下降，约25%有阳痿。
（6）造血系统：周围血循环中淋巴细胞绝对值和百分比及单核细胞增多，但白细胞总数偏低，一般减少至（3.0-4.0）×10^(9)/L.血小板寿命较短，有时出现紫癜。甲亢的高代谢状态使红细胞数增加；但有时血容量增大，可致轻度稀释性贫血；20%病人可因营养不良、铁的利用障碍、缺乏叶酸等而发生真性贫血，但多为轻度贫血，恶性贫血较少见。
（ 未完待续 ）
二、结节性甲状腺肿伴甲亢
二、结节性甲状腺肿伴甲亢
此病又称毒性多结节性甲状腺肿（TOXIC MULTINODULAR GOI-TER）、继发性甲亢，是一种在多结性甲状腺肿基础上发生的甲亢，发生甲亢前多结节性甲状腺肿常已存在多年。应注意避免使用毒性结节性甲状腺肿一词，因为它包括毒性多结节性甲状腺肿和毒性甲状腺腺瘤两者。
1、临床表现：它常发生于已有多结节性甲状腺肿多年的50岁以上的病人，女性数倍于男性。其临床表现与GRAVES病稍有不同。本病大多起病较缓慢，病情较轻，常表现为消瘦、乏力。少数病人因服用碘剂而突然发生甲亢。可能由于病人年龄较大，心血管症状常见而突出，容易发生心肌损害，包括心动过速、房颤，心绞痛、可有心力衰竭，对地戈辛治疗反应欠佳。部分病人可有消瘦、多汗、颤抖。神经精神症状少见，但可有明显的情绪不稳定、焦虑、失眠。甲状腺肿大多严重，两侧多不对称，常向胸骨后延伸，往往造成压迫症状，甲状腺可触及多个结节；病人无突眼，但可有眼睑挛缩；无胫前粘液性水肿。若病人有浸润性突眼，应考虑GRAVES病的发生。
2、实验实检查：与GRAVES病相比，毒性多结节性甲状腺所造成的甲状腺激素分泌过多程度常较轻微，血清TT3、TT4或FT3、FT4水平轻度增高，尤其血清T4可为正常高限。甲状腺摄131I率增加不明显，甚至正常。TSH降低。T3抑制试验或TRH兴奋试验异常，有助于与非毒性多结节性甲状腺肿区别；前者对老年病人和心功能不良者更安全。血清TRAB阴性，但可有低滴度的TGAB和TMAB。甲状腺131I扫描可见放射性碘呈不均匀的弥漫性分布，或集中于数个散在的结节上，结节外甲状腺组织吸碘功能受抑制。
3、诊断；对于有多年结节性甲状腺的历史的中老年病人，出现为消瘦、乏力和不明原因的心血管系统表现，如心房纤颤、心动过速、心绞痛甚至充血性心力衰竭，应疑及本病。实验室检查测定TT3、TT4或FT3、FT4轻度升高多能明确诊断。诊断有疑问时可选择TRH兴奋试验或T3抑制试验，两者均异常，即可确立诊断。甲状腺131I扫描可提供形态和功能的情报况。如实验室检查不能作出明确诊断，而临床提示有甲状腺毒症的表现时，可用抗甲状腺药物作试验性治疗。 三、自主性高功能甲状腺腺瘤
三 、自主性高功能甲状腺腺瘤
1、临床表现：发病年龄；较毒性多节性甲状腺肿为早，多为40-60岁，女性多见。起病缓慢，病人常有一存在多年、逐渐增大的颈部肿块史。若肿瘤直径小于2.5-3CM,很少引起甲亢症状.甲状腺腺瘤造成的甲亢较GRAVES病轻,主要症状有心悸、气短、心动过速、怕热多汗、体重减轻、体弱乏力等；有些病人以心房纤颤、心力衰竭或肌无力为主诉而就诊。所有病人都无浸润性突眼、严重肌病和GRAVES病的皮肤病变。甲状腺检查可触及一圆形或卵圆形的结节，表面光滑，质地坚实，边界清楚，随吞咽移动；结节以外的甲状腺部位摸不到，甲状腺部位无血管杂音 。一些学者报告，在腺瘤的发展过程中偶尔有自行发生退行性改变（内部出血、坏死和钙化）而缩小或消失的情况。也有个别病例经TSH刺激后而发生退行性改变致腺瘤消失。 2、实验室检查：该病所外的阶段不同其实验室检查结果也不同。在早期，血中甲状腺激素水平多正常，但血清TSH可受到轻度抑制；以后，血清TSH受到较大程度抑制；甲状腺扫描可见131I浓集于可触及的结节处，形成“热结节”（绝大部分为单个，少数为多个），结节周围的甲状腺组织由于TSH被反馈抑制而是萎缩改变，可完全不显影或显影很淡（此时应与先天性-叶甲状腺缺如相鉴别）。随着结节增大，明显的甲亢发生，血清T4、T3浓度增高，尤以T3增高明显，有时反T3增高。典型的实验检查结果为血清T3、T4水平升高，尤以T3增高明显，TSH降低；甲状腺显像呈热结节征象，周围正常甲状腺组织放射性分布稀疏或无放射性分布。 3、诊断：本病的多见于女性和中老年，根据有多年颈部包块史、有甲亢的临床表现和实验室检查，诊断不难。

四、甲状腺炎所致甲亢
各种甲状腺炎都可因甲状腺泡的破坏而释放大量的甲状腺激素进入血循环导致暂时性甲亢。
（一）、亚急性甲状腺炎：
1、病因：一般认为与病毒感染有关。因发病前多数患者常有上呼吸道感染史或腮腺炎史等；从患者甲状腺组织中可检出腮腺炎病毒等，并且自患者血中可检出多种病毒抗体，如和柯萨奇病毒抗体、腮腺炎病毒抗体等。少数无特殊感染史的患者可检出柯萨奇病毒及抗体。根据对HLA的研究，本病患者可能有病毒易感性基因组，故易患病。 也有人认为本病属自身免疫性疾病。有报告35.1%-42%的患者可检出抗甲状腺抗原抗体和抗微粒体抗体,很可能系甲状腺炎破坏所致.有待进一步探讨.
2、临床表现：本病女性较男性多见，女性与男性之比为3.5：1，以40-60岁发病率较高。大多数起病较急，病程长短不一，一般病程为2-3个月，故称亚急性甲状腺炎。常有复发。患病前常有上呼吸道感染或腮腺炎病史。开始时多有咽喉痛、头痛、发热（38-39度）、畏寒、战栗、周身不适、乏力、多汗等上呼吸道感染症状。起病一周后半数人可伴有甲亢症状，如心悸、气短、食欲亢进、消瘦、易激动、颤抖及便次多等症状。 甲状腺炎的表现通常在全身症状出现后逐渐明显，表现为甲状腺肿大并有发作性疼痛。
（1）疼痛：多数病人甲状腺局部疼痛较重，疼痛可放射至下颌、耳后、颞枕等部位；少数病人可出现胸痛、咳嗽；低头、吞咽及转颈部均可使疼痛加剧。也可有头痛、耳鸣、听力减退，还可有恶心呕吐；大部分妇女月经紊乱，经量减少。
（2）甲状腺肿大：甲状腺肿大多为双侧，呈弥漫性肿大，少数为单侧；约30%的病人可先累及一侧腺叶，数日或数周后该腺叶体征消失而累及另一腺叶。腺体肿大程度常为轻中度，但有大至正常甲状腺10倍的报道。肿大甲状腺表面光滑、质较硬且触痛较明显，但多无红肿；腺体与周围无粘连，可随吞咽动作而上下活动；局部淋巴结不大，以后延及对侧。少数患者也可有甲状腺部压迫症状，如声音嘶哑及颈部压迫感觉症状等。其病程典型者可分为四期；即甲亢期、甲状腺功能“正常”期、甲减期和甲功恢复正常期。在分期方面，亚急性甲状腺炎和无痛性甲状腺炎相似。由于甲状腺滤泡破坏，甲状腺激素由甲状腺突然涌入血循环，使甲亢症状较为突出，但患者常不能精确地叙述，常具有体重减轻、神经过敏、震颤、心悸、怕热、多汗，两眼凝视，但无突眼。甲亢期持续1-3个月，与甲状腺组织的破坏或相一致。因甲状腺滤泡破坏不能摄取碘，故碘摄取率常在5%以下，碘的贮存下降超过50%,甲状腺内保留的碘已有机化，即使给予高氯酸盐也不能使甲状腺内的碘释放。单侧甲状腺患病者在早期行甲状腺扫描捡查时，就可以出现患侧甲状腺缺损。由于T3、T4含量增加，TSH被抑制而引起甲状腺抑制，用TRH也不出现TSH反应。但给予大剂量的TSH可增加放射碘的摄取，前提是必须单侧甲状腺患病时才有这种反应。 贮存在甲状腺内的激素耗尽，而腺体又无力合成新的激素，临床上可出现阶段1-3周的甲状腺功能正常期，血甲状腺激素也降至正常范围。 25%-50%的亚急性甲状腺炎可出现甲状腺功能减退，持续2-6个月，出现发音低沉、怕冷、浮肿等；血T3、T4浓度降低，TSH升高，部分病人需行甲状腺激素替代疗法。此后甲状腺功能逐渐恢复，摄影131I率恢复并可超过正常水平。很少有发生甲状腺功能持续减退的报道。
3、诊断与鉴别诊断：
（1）诊断：一般无困难。根据发病前常有上呼吸道感染史，后骤然出现甲状腺肿大、发作性疼痛，应考虑本病。伴有甲亢症状；实验室检查发现PBI、TT4和TT3增高，而且131I吸碘率降低，两者呈特征性分离现象再加上血沉快、白细胞水平不高时有重要诊断参考价值。甲状腺穿刺活组织检查可明确诊断。试验治疗，试用强的松10Mg，每日3次，7-14天如症状缓解，甲状腺缩小，疼痛减轻，也可协助诊断。
（2）鉴别诊断：
①甲亢：亚甲亢炎出现一过性甲亢表现相当常见，故应首先与甲亢作鉴别诊断，两者常相混淆。甲亢时，TT3、TT4及PBI、131I吸碘率均升高，而亚甲炎时TT3、TT4及PBI增高，但131I率下降，且甲状腺有明显的疼痛和触压痛，容易鉴别。
②急性化脓性甲状腺炎：比较少见，常有颈部蜂窝状炎症，全身感染中毒症状等，甲状腺本身有明显的红、肿、热、痛表现，对抗生素治疗可收到明显疗效。而亚甲炎的炎症反应不如前者明显，抗生素治疗效果欠佳，泼尼松治疗效果显著。
③慢性淋巴性甲状腺炎：起病缓慢，常不知不觉即发展为甲减表现；甲状腺肿大有轻度疼痛，一般较少有全身症状；甲状腺肿大呈对称性或非对称性，质地较硬，病程较长可持续数年；甲状腺球蛋白抗体滴度明显升高，微粒体阳性率极高，这对桥本甲状腺炎有诊断意义。
④结节性甲状腺肿伴内出血：常有多年的甲状腺肿病史，而出血多在短时间内发生，可伴甲状腺肿痛，但无全身症状或较轻，病程短，对强的松治疗无效。
⑤甲状腺癌：甲癌时甲状腺的结节性肿大呈进行性，质硬如石，颈部邻近淋巴结随之肿大，消瘦乏力明显，甲状腺功能开始时正常，以后可有甲减表现，甲状腺扫描为结节。虽然大约10%的亚甲类病人甲状腺呈局部肿大且无明显异常症状，甲状腺有结节，质地结实，有些固定，结节处有轻度压痛，甲状腺显像为孤立的冷结节，酷似甲状腺癌；但亚甲炎疼痛可自行缓解或很快延及到其他叶且常伴有全身感染症状，白细胞增高等是其特点，应用泼尼松治疗效果明显等情况可资鉴别。
五、无痛性甲状腺炎
五、无痛性甲状腺炎
无痛性甲状腺炎（PAINLESS THYROIDITIS）是1971年，HAMBURG-ER首先报告与描述的。近30年来，该病逐渐引起临床学者们的注意，又称“潜在型亚急性甲状腺炎”、“安静型甲状腺炎”、“淋巴细胞性甲状腺炎伴自发缓解甲亢”或“甲亢性甲状腺炎”、无症状性甲状腺炎、无痛性亚急性甲状腺炎、亚急性非化脓性甲状腺炎、产后无痛性甲状腺炎等之称。其特征为甲状腺一过性、无痛性肿大伴暂时性甲状腺功能异常；病程约0.5-1年自发好转,经过甲亢、甲减和甲功正常三个阶段。因其甲状腺肿无疼痛，故称为无痛性甲状腺炎。
无痛性甲状腺炎可分为产后型无痛性甲状腺炎及散发型无痛性甲状腺炎。产后型无痛性甲状腺炎由AMINO于1976年首先提出，与妊娠及分娩关系密切，称为产后甲状腺炎；流产后也有发生产后甲状腺炎的报告。散发型无痛性甲状腺炎可发生于4.8-93岁的各年龄组，中位发病年龄为40岁，与多数甲状腺疾病一样，女性较男性多见。分布广泛，美国、加拿大、欧洲（尤其是瑞典）和日本都有许多报道。 1、病因及发病机制：本病的确切病因信发病机制尚未明了。许多研究提示无痛性甲状腺炎通常是自身免疫性甲状腺疾病的一种表现形式。妊娠期为使抗原性不同的胎儿能够存活，母体免疫功能相对减弱，细胞免疫和体液免疫均受抑制，诸如类风湿性关节炎、特发性血小板减少性紫癜、系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病在妊娠期间均有所改善和缓解。这种免疫功能相对减弱的机制尚未彻底了解，它涉及到胎盘因子和胎儿抑制性T淋巴细胞的活力问题。自身免疫性甲状腺疾病在妊娠初期的3个月内，抗甲状腺抗体滴度可能是高的，但在妊娠中、后期抗体滴度下降甚至消失，而在分娩后可出现暂时性的“免疫反跳”，抗体滴度恢复到妊娠前的水平，甚至更高，或在产后暂时性出现抗体。这种免疫反跳作用对敏感的个体是一个明显的刺激，导致疾病的复发或恶化。
（1）自身免疫：无痛性甲状腺炎多与其他自身免疫性疾病如I型糖尿病、自身免疫性溶血性贫血、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等并存或先后发生。
（2）遗传因素：20%-25%的无痛性甲状腺炎患者的一级亲属有自身免疫性疾病史。患者即往有甲状腺疾病史，特别是有自身免疫性甲状腺疾病史者，产后甲状腺的发病率较高，提示本病与机体的免疫遗传缺陷有关。
2、临床表现：无痛性甲状腺炎女性与男性之比为2：1，发病年龄以青、中年较多，占甲亢的3.6%-23%,约有4%-7%妇女在产后1年内发病;半数发上在产后半月至4个月发病,以产后6周最多。无痛性甲状腺炎的临床表现短暂而模糊,有明显的个体差异性,可仅有甲状腺一过性无痛性肿大,而完全缺乏甲亢或甲减的表现,故常发生误诊。无痛性甲状腺炎典型病程包括三个连续阶段: （1）、甲亢阶段：甲亢症状发生早，一般在产后1-3个月内即出现，持续约1-2个月。可呈轻、中型甲亢表现： [1]表现为高代谢状态如乏力、消瘦、食欲增加、心悸等及神经系统症状如畏热多汗、紧张、焦虑、注意力不集中、记忆力下降、震颤等，尤以心悸与疲乏较具特征性；由于交感神经张力增高，可有窦性心动过速、眼睑闭合延迟、两眼凝视、健反射活跃。无突眼及胫前粘液水肿（原患GRAVES病者除外）。 [2]甲状腺轻、重度肿大，几乎都是两侧对称性肿大，质地较硬，无自发性疼痛及触痛，这与亚急性甲状腺炎有明显区别。甲亢阶段持续1-2个月后自然缓解，2/3的患者就此痊愈。甲亢持续2个月以上者，往往症状较明显，且可出现精神症状，甚至出现产后精神病。 （2）甲减阶段：甲亢缓解后有1/3的患者经短暂的功能正常阶段进展为甲减。可能是甲亢症状轻微、短暂末被注意的缘故，约1/4患者可不出现甲亢而直接出现甲减。甲减一般出现在产后3-6个月，表现为怕冷、疲乏、嗜睡，思维及行动迟缓，情绪压抑，可伴有闭经、子宫出血或闭经溢乳综合征等。此阶段甲状腺体积常明显肿大。甲减一般持续2-4个月。 （3）恢复阶段：甲减一般持续5-10个月内自行缓解而完全恢复正常，但25%-30%可在发病3-4年后仍有甲减表现，永久性甲减的发生率为3.5%。肿大的甲状腺均可缩小,但一半患者不能恢复至正常大小。日本的一个报告显示，在500名妇女中，本综合征为发生率均为5%，其中约50%的病人仅表现为暂时性甲状腺毒症，25%的病人仅有暂时性甲状腺功能减退表现，其余病人先后经历这两个阶段。 3、诊断：无痛性甲状腺炎易于误诊，常易把产后甲状腺肿大或肿大加重看成单纯甲状腺肿，而往往不考虑“母亲疲劳综合征”的乏力、精神障碍可能与甲状腺的变化有关系，故应提高对本病的认识。对于产后1年内出现的疲劳、心悸、情绪波动或甲状腺肿大的任何妇女都应怀疑有本病的可能；如甲状腺功能异常，甲状腺摄131I率明显降低，血浆TMAB或TPOAB阳性及典型的病情演变特点，即可明确诊断。