血液从破裂的血管直接进入蛛网膜下腔,称原发性蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)。外伤引起的称外伤性SAH。无外伤等明显原因的称自发性SAH,80%的自发性SAH为动脉瘤破裂的结果。第二个常见原因为动静脉血管畸形(arteriovenous malformation,AVM)。在Perret等报道的6365例SAH,549例为AVM,占8.6%。
90%以上的颅内动脉瘤为囊形动脉瘤,位于脑底大动脉的分叉处,破裂入颅底脑池的蛛网膜下腔。最常见的部位为前交通动脉与大脑前动脉的接合处,后交通动脉与颈内动脉的接合处,大脑中动脉的分叉处,基底动脉的顶端,基底动脉及其主要分支的衔接处,椎动脉与小脑后下动脉的衔接处。85%~90%发生于颅底动脉环的前半部。12%~31%的动脉瘤为多发性,大多呈镜位分布。囊形动脉瘤可能是由先天、遗传和后天(动脉粥样硬化、高血压等)众因素综合而形成。
关键是避免再出血和防治血管痉挛及其继发的脑梗塞。未手术前应安静卧床,避免各种形式的用力。用润肠药或缓泻剂保持大便通畅。给低渣饮食以减少大便。剧烈头痛可用止痛药和镇静剂。
蛛网膜下腔出血是指脑底或脑浅表部位的血管破裂,血液直接进入蛛网膜下腔而言。
[临床表现]
各年龄均可发病,以青壮年多见。多在情绪激动中或用力情况下急性发生,部分患者可有反复发作头痛史。
(一)头痛和呕吐:突发剧烈头痛、呕吐、颜面苍白、全身冷汗。如头前局限某处有定位意义,如前头痛提示小脑幕上和大脑半球(单侧痛)、后头痛表示后颅凹病变。
(二)意识障碍和精神症状:多数患者无意识障碍,但可有烦躁不安。危重者可有诡妄,不同程度的意识不清及至昏迷,少数可出现癫痫发作和精神症状。
(三)脑膜刺激征:青壮年病人多见且明显,伴有颈背部痛。老年患者、出血早期或深昏迷者可无脑膜刺激征。
(四)其它临床症状:如低热、腰背腿痛等。亦可见轻偏瘫,视力障碍,第Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ等颅神经麻痹,视网膜片状出血和视乳头水肿等。此外还可并发上消化道出血和呼吸道感染等。
[治疗和预防]
绝对卧床休息至少四周。治疗基本同脑出血。为预防可能出现的迟发性血管痉挛,可用尼莫地平30mg,3/d口服或其它钙通道阻滞剂。头痛难忍,药物疗效不佳,又无局限性神经体征者,可行腰穿,一次缓慢放出腰脊液8~15ml,必要时重复一次。经CT扫描或脑血管造影证实为血肿或肿瘤者,及进作血肿或肿瘤摘除术:如为血管畸形或动脉瘤者,可直接切除或行夹闭手术,或通过导管向畸形血管注射硬化剂或栓塞物。
一般动脉瘤夹闭术后无需在饮食方面给于特别的注意,若仅是单个的动脉瘤,也无需特别的生活注意。但有高血压者要注意戒酒,戒烟,禁特别的兴奋和激动。疾病本身不会有后遗症,若曾有蛛网膜下腔出血者可出现交通性脑积水,手术后少数人可能有癫痫发作。