商业医疗保险理赔时需要注意什么

2024-12-05 06:00:05

推荐回答（5个）

回答1：

商业医疗保险理赔时我们需要注意一下免赔范围、理赔资料是否准备齐全以及是否为定点医院等问题，如果出现了和保险公司所给的理赔指引中不同的情况，非常有可能影响后续的理赔。

如果有小伙伴因为赶时间而无法看完全文的话，可以先收藏学姐的这篇文章：

【保险理赔】又快又好的正确姿势有哪些？不赔就盘TA!

那么接下来，学姐就来为大家介绍一下商业医疗保险在理赔的时候需要注意什么！废话不多数，直接上干货！

1.免赔范围

大家在进行医疗险的理赔时，要对购买的产品条款内容作详细的了解，尤其是保障责任以及免责范围，因为只有符合合同规定的保障范围才可进行赔偿。如果被保人出现了免责条款中的情况，保险公司有权拒绝支付理赔金。

说到这里，大家想不想知道关于免责条款的那些事儿？学姐一文告诉你：

保险的免责条款是什么，要怎么看？不懂可是要吃大亏的！

2.理赔资料

具体理赔材料涉及：理赔申请书、保险合同单号、被保人法定有效身份证明、申请人的法定有效身份证明及关系证明、符合条款约定的专业鉴定报告、申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。

不过每个险种所需要的理赔资料都不同，具体还是要根据保险公司出具的理赔指引来准备资料。

3.定点医院

很多的医疗险产品条款中都会对被保人就医的医院有硬性规定，就医的时候要去指定的医院就医，只有在指定的医院就医，保险公司才会进行后续的理赔。

因为有一些医院因各种原因不在商业医疗保险理赔的范围内，如果被保人仍然选择保险公司定点医院范围外的医院进行医治，可能理赔事项会出现困难。

但如果我们真的在理赔过程中出现了纠纷，我们应该这样处理：

出现理赔纠纷的正确操作流程

望采纳

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回答2：

要了解商业医疗保险理赔时有什么需要注意，需要先了解下什么是医疗险及医疗险理赔的影响因素。

医疗险，主要是用来覆盖疾病或意外导致的住院相关的费用，弥补了社保对于报销比例、药品等方面的诸多限制。自然而然，医疗险也逐步变成理赔最多的险种之一，理赔又是客户最能直观体验保险公司服务的环节，也直接影响了客户对保险公司的看法。

且看以下三个案例：

A客户买了泰康在线“住院宝”必备版（0-49周岁），因喘息性支气管炎住院住院9天，累计花费8141.61元，在扣除医保报销、自费部分，100元免赔额后，医疗费用赔付3499.85元，津贴900元，累计赔付4399.85元。

B客户投保平安e生保百万医疗，骑电动车摔倒导致锁骨骨折住院多日，花费9421.6元，最终赔付金额为0元，未达1万免赔额。

C客户2017年3月份投保了平安e生保，2018年2月被诊断为急性非淋巴细胞白血病，该保单年度赔付90797.27元。被保险人后续化疗仍有费用需报销，e生保正常续保。续保年度目前已赔付38429.19元。

从上面三个案例不难看出，产品不同，免赔额、赔付比例、医疗范围等方面自然不同，带来的理赔效果也不一样。关于医疗险理赔后是否还能续保的问题，在此也说明一下，像百万医疗连续投保时，保险公司一般不会因为被保险人个人身体状况或使用保险情况而不接受投保或单独调整保费；普通医疗如A客户投保的住院保，理赔后则往往不能续保，因为需要重新填写健康告知。

只要住院就可以理赔吗？答案是否定的。中民保险网从以下两方面叙述影响医疗险理赔的因素。

显性因素：等待期、免赔额、医疗范围、赔付比例、医院要求
隐形因素：病历书写、责任免除

一、显性因素

显性，就是指在保险合同、条款中清晰列明，有具体数字或约定能直观感受到的。如：

1. 等待期

在保险合同在生效的指定时期内，即使发生保险事故，受益人也不能获得保险赔偿，这段时期称为等待期。疾病医疗的等待期有30天、60天、90天不等，意外医疗无等待期。建议投保产品是等待期越短越好。

2. 免赔额

免赔额，顾名思义，是免赔的额度。指由保险人和被保险人事先约定，损失额在规定数额之内，被保险人自行承担损失，保险人不负责赔偿的额度。如案例A客户投保的产品免赔额为100元，B客户的免赔额1万。投保前可根据自身情况选择高免赔还是低免赔产品，以免在理赔时影响心态。

3. 医疗范围

一般的医疗险医疗范围大都需符合当地社会基本医疗保险支付范围，社保范围外的自费项目是不保的，但是遇到大病时，往往社保外的自费药会比社保内的更加有效果，比如治疗癌症的靶向药。应运而生的百万医疗解决了这一问题，这类大都不限社保目录，自费药/进口药全可报，不限疾病种类，不限治疗手段，覆盖面广。如果经济充裕，两类产品可以一起购买，弥补百万医疗高免赔的缺点。

4. 赔付比例

给付比例条款在费用报销型保险中比较常见，它要求被保险人和保险公司按一定的比例共同承担医疗费用损失，医疗险种常见的有两种：

（1）固定给付比例，就如截图中，疾病住院医疗有社保或其他途径已获得补偿的，是100%比例，而未获得补偿的，则按70%；

（2）累进给付比例，即将医疗费用分成几段，支出费用越大，给付比例越高，比如医疗费500-1000元，按50%给付；医疗费1000-5000元，按60%给付；医疗费5000-10000元，按70%给付.....

5. 医院要求

不同等级医疗机构、不同医疗部分的医疗水平有所区别，产生的医疗费用也自然不同。保险公司通常要求在二级及二级以上公立医院就诊，部分保险公司对于非条款约定的二级及二级以上公立医院就诊的情况，意外可限出险24小时之内的急诊处理，但实际还是以保险公司回复为准。

二、隐形因素

隐形因素是指在理赔实际操作中，往往会被忽视，但又会对理赔结果起至关重要的因素，如：

1. 病历书写

病历在理赔时，是必不可少的重要材料，如果病历有问题，不严重的话需要补充证明材料，费时费力；严重的话可能就是被保险公司拒付。

小编之前有遇到一个客户因为病历上写高血压病史多年导致拒赔，原因是高血压史未如实告知，不符合投保健康告知。客户觉得委屈，表示在医生询问是否有高血压时，自己只是说平常情绪较容易激动，有时会高一些，结果医生就在病历上写既往史高血压数年。于是后续又要去找医生修改病历，其中麻烦程度不必言说。

因此在就医时，需留意医生所写的病历。（1）如果不确定是否存在“先天性”、“慢性病”、“长期患有”等疾病，请不要随便给医生肯定的回复；（2）由意外事故造成的，需将意外是由写进病历；（3）病历中的个人基本信息是否正确；（4）病历中的就诊日期是否与收费票据中的日期一致。

2. 责任免除

责任免除是保险人对某些风险造成的损失补偿不承担赔偿保险金的情况。通常投保前未愈疾病、先天性疾病、分娩、康复治疗等都在疾病医疗的免除范围内，即使是健康告知中没有询问到的既往症，若因该既往症治疗而支出医疗费用的，保险公司也是不承担保险金给付责任。

那如果住院期间人死了，还会理赔吗？医疗险产品很多，一般符合保险责任，住院期间产生的医疗费用是可以申请理赔的；如果被保人身故（若是因为医疗事故导致一般是除外的），可由受益人申请。具体的赔付情况还要结合自身投保的产品，了解保险责任，以及责任免除部分。

回答3：

目前，市场上的商业医疗保险种类繁多，很多消费者在购买时可能由于多方面的原因导致买到的保险不适合自己，因此在出现意外后，申请理赔时往往会有理赔的纠纷，那么商业医疗保险赔付时需要注意什么呢?
为了避免在申请商业医疗保险赔付时出现纠纷，保险专家建议消费者在购买商业保险前要细看保险合同条款，如实告知自身情况，避免商业医疗保险理赔纠纷。
从保险公司的理赔数据看，商业医疗保险赔付纠纷大多缘于三种情况：
一是消费者在保险等待期内发生的医疗事故及由此产生的额外费用不在医疗保险的责任范围内;
二是消费者购买医疗保险时没有如实告知，隐瞒既往病史;
三是保险公司和消费者对理赔金额不满意。
保险专家说，为了避免商业医疗保险理赔纠纷，消费者在投保医疗保险时应注意以下三个方面：
第一，应细读保险责任条款。
消费者在购买医疗保险时一定要清楚险种的责任范围，因为只有在保险责任范围内发生保险事故，保险公司才会履行赔付义务。
第二，在签订保险合同时应如实告知身体健康状况及既往病史。
如果投保人故意隐瞒疾病事实，保险事故发生后，保险公司可以不承担赔付责任也不退还保费，最后受损失的是被保险人。
第三，重视免赔条款。
住院医疗险有补偿型和津贴型两种，补偿型医疗险是根据被保险人的实际支出进行补偿，低于实际的花费，各个公司都会有一个规定的免赔额，低于免赔额的就不能得到赔偿;津贴型医疗险是根据被保人的住院天数给付保险金的，与医疗费无关。
商业医疗保险理赔是很多投保人在投了商业医疗保险之后，出现意外时都会经历的而一个环节，因此了解一些商业医疗保险理赔方面的知识，是非常有必要的，至于注意到了一些细节，才能避免不必要的纠纷。

回答4：

回答5：

在进行商业医疗保险理赔时，需要根据保险公司的要求准备好理赔材料，比如门诊病历本、住院费用总清单、出院记录等。
另外，在被保险人出院后，需要将报销资料提交给保险公司，等待保险公司的审核。
更多关于保险理赔方面的内容，可通过这篇文章来了解：保险理赔又快又好的正确姿势有哪些？不赔就盘TA!

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