简述药品不良反应报告和监测的主要内容

紧急□ 一般□ 编号：□□□□□□□□□□□□□□□
药品不良反应报告表(生产、经营企业使用)
企业名称： 电话： 报告日期： 年 月 日
患者姓名
性别：男□女□
出生日期： 年 月 日
民族：
体重： （kg）

家族药品不良反应： 有□无□不详□

病历号/门诊号
工作单位或住址
既往药品不良反应情况
电话

有□无□不详□

原患疾病：
不良反应名称：
不良反应发生时间：
年 月 日
不良反应的表现：

不良反应处理情况：

不良反应的结果治愈□ 好转□ 有后遗症□ 表现：死亡□ 直接死因： 死亡时间： 年 月 日
对原患疾病的影响： 不明显□ 病程延□ 病情加重□ 表现： 导致死亡□
关联性评价：
省级ADR监测机构：肯定□ 很可能□ 可能□ 不太可能□ 未评价□ 无法评价□ 签名：
国家ADR监测中心：肯定□ 很可能□ 可能□ 不太可能□ 未评价□ 无法评价□ 签名：
商品名
国际非专利名
批号
剂型
年销售量
年产量

怀疑引起
不良反应
的药品

并用

药品

曾在国内、外发生的不良反应情况（包括报刊杂志报道情况）

国内：

国外：

其它：

报告人职务、职称：

报告人签名：

对