1．诊断要点诊断AMI必须至少具备以下标准中的两条：
①缺血性胸痛的临床病史，疼痛常持续30min以上；
②心电图的特征性改变和动态演变；
③血清心肌坏死标记物浓度升高和动态变化。
2．鉴别诊断
（1）心绞痛：见本节。
（2）急性肺动脉栓塞：可有胸痛、呼吸困难和休克。但伴有右心负荷急剧增加的表现如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉怒张，肝大，两下肢水肿等。心电图Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联Q波显著，T波倒置，胸导联过度区左移改变等。X线可见肺梗死部位呈楔形致密阴影、三角形尖端指向肺门。
（3）急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡并发穿孔、急性胆囊炎、胆石症等，均有上腹疼痛且可能伴休克，与急性心肌梗死疼痛波及上腹者可产生混淆。但通过仔细询问病史、体格检查、心电图及血清心肌酶检测可资鉴别。
（4）急性心包炎：起病即有发热，其疼痛于深吸气、咳嗽、变换体位或吞咽时出现或加重，早期可闻及心包摩擦音，心电图无异常Q波，除aVR导联外，其余导联ST段均弓背向下抬高，T波平坦或倒置，但倒置较浅，一般不超过4mm，QRS波低电压。
【治疗】急性心肌梗死的治疗原则是保护和维持心脏功能，挽救濒死的心肌，防止梗死面积扩大，缩小心肌缺血范围，及时处理各种并发症，防止猝死，使患者安全度过急性期。
1．住院前急救尽可能缩短患者就诊延误的时间和院前检查、处理、转运所用的时间；尽量帮助患者安全、迅速的转送到能开展经皮冠状动脉介入治疗技术成熟的医院。院前及时给予相关急救措施，如嘱患者停止任何主动性活动和运动，舌下含服硝酸甘油，高流量吸氧，镇静止痛（吗啡或哌替啶），尽早复律，若无禁忌证给予阿司匹林嚼服，必要时院前溶栓。
2．住院治疗
（1）一般治疗：
①监护。人住重症监护室病房，第1周宜绝对卧床休息。应进行心电图、血压和呼吸的监测、必要时还要监测血流动力学变化5～7d。除颤仪应随时处以备用状态。
②吸氧。最好2～3d内，间断或持续地通过鼻管或面罩给氧。
③饮食宜可少食多餐，限制钠盐摄入，保证必需的热量和营养。保持大便通畅，避免大便时过度用力，如便秘可予缓泻药。
（2）止痛：疼痛较轻者可用可待因30mg或罂粟碱30～60mg肌内注射或口服。胸痛剧烈者哌替啶50～100mg肌内注射，或用吗啡5～10mg皮下注射，每4～6h可重复使用。
（3）心肌再灌注：起病3～6h，最多在12h内使闭塞的冠状动脉再通，恢复心肌灌注，挽救濒死心肌，缩小梗死范围，保护心室功能，消除疼痛，改善预后。
经皮冠状动脉介入治疗：目前经皮腔内冠状动脉成形术（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）和支架置入术，已成为治疗本病的重要手段。直接PTCA适应证：
①ST段抬高和新出现左束支传导阻滞的心肌梗死；
②ST段抬高的心肌梗死并发心源性休克；
③适合再灌注治疗而有溶栓治疗禁忌证者；
④无ST段抬高的心肌梗死，但梗死相关动脉严重狭窄。
支架置入术；近年认为其效果优于直接PTCA，可在施行直接PTCA的患者中考虑应用。
溶栓疗法：无条件施行介入治疗或因患者就诊延误，在90min不能进行经皮冠状动脉介入治疗者，如无禁忌证应立即行本法治疗。应从小剂量开始，并密切观察以预防再灌注损伤。溶栓药物可选用尿激酶（urokinase，UK）、链激酶（streptokinase，SK）、阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶及腹蛇抗栓酶等。溶栓疗法治疗后相关动脉未通者，宜立即施行补救性经皮冠状动脉介入治疗；溶栓治疗再通者如无缺血复发表现，可在7～10d后行冠状动脉造影，如残留的狭窄病变适应于经皮冠状动脉介入治疗。
紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术：介入治疗失败或溶栓治疗无效有手术指征者，宜争取6～8h内施行主动脉-冠状动脉旁路移植术。
（4）抗血小板治疗：已成为AMI的常规疗法，溶栓前即应使用。常用药物有：
①阿司匹林：无禁忌证者即服阿司匹林150～300 mg，然后1／d，3d后改为75～150 mg，1／d，长期服用。
②噻氯匹啶：多用于对阿司匹林过敏或禁忌者，或与阿司匹林联合用于置入支架的AMI患者。初始250mg口服，2／d，1～2周后改为1／d维持。
③氯吡格雷：口服后起效快，初始300mg，1／d，维持量75mg／d。
（5）消除心律失常；
①发生心室颤动时，尽快采用非同步直流电复律。室性心动过速，药物疗效不满意时也应及早用同步直流电复律。
②胺碘酮可减少AMI后室性心律失常，降低伴／或不伴左心室功能障碍患者的心律失常死亡和心脏骤停。β受体阻滞药对各种与儿茶酚胺过度刺激有关的心律失常有疗效，并降低其猝死率和总死亡率。
③对缓慢性心律失常可用阿托品0．5～1mg肌内注射或静脉注射。
④房室传导阻滞发展到第二度或第三度，伴有血流动力学障碍者宜用人工心脏起搏器作临时的经静脉心内膜右心室起搏治疗，待传导阻滞消失后撤除。
⑤室上性快速心律失常用胺碘酮、维拉帕米、地尔硫革、美托洛尔、洋地黄制剂等，药物治疗不能控制时，可考虑用同步直流电复律治疗。
（6）控制休克：
①补充血容量。估计有血容量不足，或中心静脉压和肺动脉楔压（pulmonary capillary wedgepressure，PCWP）低者，用右旋糖酐-40或5％～10％葡萄糖液静脉滴注，输液后如中心静脉压上升＞1．77kPa（18cmH2O），PCWP＞
2．0～
2．4kPa（15～18mmHg），则应停止。右心室梗死时，中心静脉压的升高则未必是补充血容量的禁忌。
②应用升压药。补充血容量后血压仍不升，而PCWP和心排血量正常时，提示周围血管张力不足，可用多巴胺，起始剂量3～5μg／（kg·min）静脉滴注，或去甲肾上腺素2～8μg／min，亦可选用多巴酚丁胺起始剂量3～10μg/kg·min）。
③应用血管扩张药。经上述处理血压仍不升，而PCWP增高，心排血量低或周围血管显著收缩以致四肢厥冷并有发绀时，硝普钠15μg／min开始，每5min逐渐增量至PCWP降至
2．0～
2．4kPa（15～18mmHg）；硝酸甘油10～20μg／min开始，每5～10min增加5～10μg／min，直至左心室充盈压下降。
④其他。包括纠正酸中毒、避免脑缺血、保护肾功能，必要时应用洋地黄制剂等。为了降低心源性休克的病死率，有条件的医院主张用主动脉内气囊反搏术进行辅助循环，然后做选择性冠状动脉造影，随即施行介入治疗或主动脉-冠状动脉旁路移植手术，可挽救一些患者的生命。
（7）治疗心力衰竭：主要是治疗急性左心衰竭，以应用吗啡（或哌替啶）和利尿药为主，亦可选用血管扩张药减轻左心室的负荷，或用多巴酚丁胺10μg／（kg·min）静脉滴注或用短效血管紧张素转换酶抑制药从小剂量开始等治疗。在梗死发生后24h内宜尽量避免用洋地黄制剂。有右心室梗死的患者应慎用利尿药。
（8）右心室心肌梗死的处理：治疗措施与左心室梗死略有不同。右心室心肌梗死引起右心衰竭伴低血压，而无左心衰竭的表现时，宜扩充血容量。在血流动力学监测下静脉滴注输液，直到低血压得到纠治或PCWP达
2．0～
2．4kPa（15～18mmHg）。如输液1～2L低血压未能纠正可用正性肌力药，以多巴酚丁胺为优。
不宜用利尿药。伴有房室传导阻滞者可予以临时起搏。
（9）非ST段抬高心肌梗死的处理：非ST段抬高心肌梗死住院期间病死率较低，但再梗死率、心绞痛再发生率和远期病死率则较高。此类患者不宜溶栓治疗。
其低危险组（无合并症、血流动力稳定、不伴反复胸痛者）以阿司匹林和肝素尤其是低分子肝素治疗为主；中危险组（伴持续或反复胸痛，心电图无变化或ST段压低1mm上下者）和高危险组（并发心源性休克、肺水肿或持续低血压）则以介入治疗为首选。
（10）并发症的处理：并发栓塞时，用溶栓和（或）抗凝疗法。心室壁瘤如影响心功能或引起严重心律失常，宜手术切除或同时做主动脉一冠状动脉旁路移植手术。心脏破裂和乳头肌功能严重失调都可考虑手术治疗，但手术死亡率高。心肌梗死后综合征可用糖皮质激素或阿司匹林、吲哚美辛等治疗。
（11）其他治疗：
①β受体阻滞药。在起病的早期如无禁忌证应尽早使用美托洛尔、阿替洛尔等β受体阻滞药，并可长期应用，可明显降低AMI后病残率和病死率。但非ST段抬高心肌梗死存活者及中重度左心衰竭和其他β受体阻滞药禁忌者，可在严密监测下使用。
②血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体阻滞药（ARB）：可使高危AMI的病死率降低。AMI面积大或前壁AMI，有心衰症状或LVEF＜40％，收缩压＞100mmHg（1
3．3kPa）者应长期服用ACEI。
在起病早期应用，从低剂量开始，如卡托普利150mg／d，依那普利40mg／d，雷米普利40mg／d，福辛普利10mg／d。ARB作为ACEI无效或不能耐受时替代，如氯沙坦、缬沙坦。
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