小柴胡汤的临床运用
《伤寒论》中柴胡剂的运用和发挥《伤寒论》所说之少阳病，或是今天所说的病毒性流感、肺炎、腮腺炎等等，只要见到少阳病的主证、主脉，皆可使用小柴胡汤。如果是高热不退可加生石膏、金银花、板兰根等清热解毒之品。有的仅有发热一证，脾胃不虚者也可用小柴胡汤解郁除热。小柴胡汤不仅用于治疗外感热病，也是小儿病常用之方。因幼儿为稚阳之体，脾胃之气又尚未充实，故多见小柴胡汤证，小柴胡汤又是驱邪而不伤正的最好方剂。小儿肺炎用此方加石膏、杏仁、桔皮；若大便不通可加枳实、瓜蒌以通腑气。百日咳加竹茹、茯苓、青陈皮、桔梗；消化不良可加枳实或枳壳。小儿发热时易使阴血不和，常加一味芍药以和之。小柴胡汤治疗各科杂病其有效病例数不胜数，现仅举数例说明。治疗内科杂病如肺部疾患的咳喘，即今之肺结核，以本方加桔梗、丹皮、当归、芍药等，咳血者可加茅根，或加清热凉血育阴之阿胶；心痛者（狭心症）以本方家栀子、香豉清热解郁；有胸水者，本方与大陷胸汤或小陷胸汤合方治疗气郁水热互结之证。在治疗肝、胆、胰方面用本方更有奇效。如急性肝炎兼有黄疸的，多见口渴，小便不利，黄疸，腹胀满等，用本方与茵陈蒿汤或五苓散合方。取小柴胡汤的调和寒热、透达外邪则是很合拍的。［案四］黄某，自46岁后，陆续出现烦躁易怒，今48岁更趋严重，夜梦纷纭，胸胁刺痛，大便不畅，经前一星期加重，脉弦实有力。处方： X0柴胡、黄芩、法半夏各10g，太子参15g，郁金、青皮、香附、麦冬各10g，o!生龙牡15g，浮小麦30g，大枣3枚，花粉、橘核各15g。 每日1剂，分2次温服。h经前烦躁开始服药。如此反复治疗多年，至50岁后慢慢稳定安宁。本病临床多见，其病机为阴血不足、肝郁化火所致，故尚可加六味地黄丸、二至丸等滋阴养血、平肝润燥药。L&!本方柴胡加龙牡汤有别于《伤寒论》中的柴胡加龙牡汤，原方有桂枝、大黄、铅丹、茯苓，为治伤寒下后烦惊谵语的病症，是小柴胡汤的变法，主治功用各异。笔者认为，以小柴胡汤原方加龙牡等，旨在调和肝胆、脾胃、气机郁滞之症，合甘麦大枣汤补益心脾，故治疗妇人更年期综合征以及精神抑郁症。原方桂枝之辛，大枣之寒，铅丹有小毒，故均弃之。iCmm(五)柴胡酸枣仁汤K1酸枣仁汤是《金匮要略》方，有养血安神、清热除烦的功用。本方合小柴胡汤，治肝郁化火、阴血不足、阴虚阳亢所致的失眠，颇多效验，临床上用于阴虚瘦弱之体或更年期综合征的烦躁、失眠、惊悸等皆有良效。kW\NK［案五］吴某，女，52岁，中学教师。自述心慌不宁，胸闷气憋，精神不振，夜烦梦多，食纳差，脉间歇，每分钟2～3次不等，曾服用天王补心丹、柏子养心丸，以及地西泮等西药，疗效不稳定。察其舌质偏红，苔黄白而腻。处方：3']sK柴胡10g，太子参15g，法半夏、黄芩、知母各10g，酸枣仁15g，}F+k@E炙甘草10g，茯苓20g，川芎6g，丹参15g，浮小麦30g。 每日1剂，分2次温服。vm45剂后睡眠安稳，烦躁减，期前收缩基本控制，精神好转，食纳增加。继以上方隔日1剂，前后共服30剂，一切恢复正常。此即小柴胡汤合平胃散，又可称柴平汤。以小柴胡汤加苍术、厚朴、陈皮而成方。临床上感冒夹湿，或急性黄疸性肝炎。其症状为恶寒、发热、身疼痛、腹胀、大便稀溏，口淡黏腻舌苔淡润、脉弦数等。肝病湿邪偏甚者用之。,}u江南长夏，身染风寒，头痛身热，表证俱在，又见脘痞腹胀，大便稀溏，食纳呆滞，用小柴胡汤外透表邪，用平胃散温化里湿，再加入藿香、滑石，对暑病挟湿，或慢性肝病，或外感挟湿均能取得疗效。笔者是在治慢性肝炎病，进入长夏湿浊明显，用本方常可与温病中的甘露消毒丹、藿香正气散等方择优选用，融经方与时方于一体，发挥两者之长，疗效十分理想。?d(十一)柴胡白虎汤j2;eMm柴胡白虎汤即小柴胡汤加石膏、知母而成方。从药物组成看，应是少阳阳明同病。临床上四时感冒，汗出热不减，即有少阳往来寒热，又有阳明热盛，口渴饮水，用本方内外兼治，颇合病机。杂病如结核性发热、肿瘤发热、胆道感染发热等均可选用本方。{s时下，滥用感冒药，发汗过甚，风寒之邪未罢，热甚耗气伤津，酿成三阳合病，前人有柴葛解肌汤，符合病机，与柴胡白虎汤相比，可谓是异曲同工。I!(十二)柴胡五苓散Jq此即小柴胡汤合五苓散而成方。用小柴胡透达少阳于外，用五苓散化气利水于内。本方常用于急性黄疸型肝炎，偏重于寒湿者(或湿重者)，加疏肝药郁金、川楝，加利湿药茵陈、厚朴。如系肝病偏脾胃不足，湿邪困脾，病者身黄溺黄，身体困重，食纳腹胀，大便稀溏，精神委靡，脉象弦缓濡数，舌白腻，用本方透达外邪，利水渗湿。全方可达到疏泄肝胆、健运脾胃、化气利水之功效。前贤有以小柴胡胃苓汤治寒湿发黄，即小柴胡汤、平胃散、五苓散三方合用，看似杂乱，实则井然有序；吴又可的达原饮为湿邪弥漫三焦，其用意亦与柴胡胃苓汤相近，治法同出一辙。,}GtL2此外，有嗜茶过甚(有的地方喝茶习惯特殊，将茶叶煮出茶汁，最后连茶叶也一同咀嚼吞食)，日积月累，则出现“茶黄”，多为寒湿困脾之征，用上方有独特疗效。顺便提一句：如系茶黄，可以用茶树子煎水服用，亦可退黄。BeJ_(十三)柴胡四物汤+CIN0=《伤寒论》有三条原文，叙述妇人中风经水适来，经水适断，均用小柴胡汤调理。笔者以为，实际上是妇人经期感冒，出现往来寒热所以小柴胡汤治之。然而，从临床实际看，由于其临经适来或适断，这与常人感冒有所不同。所以，用小柴胡汤透达外邪是其同，而因其动血则是殊异，故用四物汤合于小柴胡汤之中，内和气血，又切中其异，是治经期感冒的良策。一般说，经期感冒，除有外感之症，尚有血热烦躁之征，故从凉血人手，用生地、赤芍、丹参，改四物之养血为凉血，配合小柴胡汤透达，对于经期感冒的治疗确有其奥妙之处。当然，经期感冒未必都有热入血分，未见是症，那就不必画蛇添足了。8-/s总之，柴胡剂以小柴胡汤为中心，随证加减，因病择药，在临床上潜心钻研，细心体察，博闻广识，即可领悟小柴胡汤之所以能广泛运用于临床之奥妙。本文虽冗长琐细，但未必能概其全，因个人有限的知识，不当者，祈请批评!史载祥教授运用经方柴胡剂治疗疑难发热的临床经验（该文发表于中华中医药杂志2006年第10期）张仲景《伤寒杂病论》中记载有小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡桂枝汤、柴胡加龙骨牡蛎汤，五方均可用以治疗发热。惜书中言症隐理，且症状繁多难记，故不易被医生正确使用于临床。全国名老中医史载祥教授从医理入手，明确各方之适应证及其之间的联系，使后学易记易用，应用于外感热证每显佳效。结合病案，将其经验概述如下：一、 邪入少阳，选小柴胡汤和解枢机史教授认为，伤寒邪入少阳是由于正气亏虚而不能驱邪外出，致使邪陷半表半里。此时病机特点是：邪证相持，各无进退。证侯特征为：往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，手足温，口苦，咽干，目眩，舌上白苔，脉沉紧或弦。治宜和解，汗、吐、下三法皆在所禁，以小柴胡汤化裁常获良效。常用柴胡10-20克，疏解少阳半表之邪，黄芩10-15克清解少阳在里之热，半夏10-15克、生姜10-20克、大枣4-8枚、人参5-10克（或党参10-15克）和中补虚以驱邪还表，共奏和解少阳枢机之效而使邪去正安。案1：丁某，女，64岁，病案号：33540794年4月29日：慢性肾功能不全7年，一天前不慎受寒，始觉恶寒发热，体温37.5℃，周身酸困，咳嗽，咯白痰，口苦，咽干，恶心，时有呕吐，不欲饮食，左胁部胀满，面色萎黄，唇甲色淡，小便量少，大便质稀，舌淡，苔薄白，脉浮。证属邪犯少阳，给与小柴胡汤加味：柴胡20克、半夏15克、党参12克、黄芩15克、生姜10克、大枣5枚、甘草6克、白芍12克、竹茹12克、生石膏30克。每日一剂，水煎取150毫升，分三次服。94年5月13日：用上方5剂后，已无恶寒发热，体温36.5℃，口苦、咽干、恶心、呕吐、坐胁部胀满消失，纳食增加，仍有咳嗽，咯少量白色粘痰，此属伤寒余邪未清，以竹叶石膏汤加减，清解余邪善后。按语：患者素体脾胃亏虚，气血不足，不胜风寒，故偶伤风寒，邪即侵入少阳，出现少阳枢机不利，胃失和降。初诊用小柴胡汤和解少阳枢机，并加入白芍，合参枣益气养血以固根本。《别录》载“竹茹主呕哕温气寒热”，《神农本草经》述“石膏味辛微寒，主中风寒热，心下逆气”，入此二味，加强小柴胡汤除寒热和胃气之力。二、 少阳热化，取大柴胡汤清泄邪热史教授认为，伤寒外感变化多端，若因过用热药，或由阳热体质，伤寒邪入少阳多从热化。此时的病机特点是：热郁少阳阳明。证候特点为：往来寒热，郁郁微烦，心下急或心下痞硬，呕吐，口渴，便秘，或下利而肛门灼热，舌苔黄，脉弦滑。治疗上于小柴胡汤中除去人参甘草助阳之味，疏解少阳热郁；加芍药枳实大黄之沉降以涤阳明之热滞。常见药物计量为：柴胡10-20克，黄芩10-20克，半夏10-15克，白芍5-10克，亦可仿柴胡加芒硝汤加芒硝3-5克。案2. 菅某，男，33岁，病案号：43454090年9月27日：患睾丸精原细胞瘤术后肺及锁骨上淋巴结转移，症见音哑，胸闷，气短，痰中带血月余，用氮芥、卡铂等化疗，七天后咳嗽剧烈，恶寒发热，体温38℃，头痛身痛，咯白痰，用祛风散寒解表中药和青霉素、先锋霉素V治疗两天体温升至39.6℃，寒热往来，口苦，咽干，目眩，耳鸣，默默不欲饮食，大便干结，舌胖暗淡，苔白腻，脉弦数。证属少阳阳明合病，给大柴胡汤原方：生大黄6克后下，柴胡15克，枳实12克，黄芩15克，半夏15克，白芍12克，生姜10克，大枣4枚，甘草6克。日一剂，水煎取150ml，分三次服。90年9月30日：用药3剂，寒热往来减轻，体温38℃，大便已通仍干，余症也见好转。继以小柴胡汤加味清解半表半里，和解枢机，佐以通腑泻热：黄芩12克，柴胡12克，半夏15克，白芍12克，党参10克，大枣4枚，生姜10克，甘草6克，北沙参15克，苏子10克，全瓜蒌30克，芒硝3克冲，焦三仙各10克。日一剂，水煎取150ml，分三次服。90年10月2日：用药两剂寒热往来消失，体温36.5℃，纳食增加，口苦咽干，耳鸣，便秘，均明显好转，惟仍剧咳，继以扶正抗癌药治疗。按语：久病体虚，再加化疗，正气每况愈下，极易感受外邪。起初患者恶寒发热，头身痛，似属风寒外感，然与祛风散寒解表中药不效。尔后所见口苦咽干，耳鸣目弦，不欲饮食，舌胖暗淡，苔白腻，又类小柴胡汤证。史载祥教授抓住大便干结，脉弦数主症，辨证为少阳阳明合病，投以大柴胡汤四剂应手而效。再诊时大便通常，脉弦略数，认为是阳明之热已挫，少阳之热未罢，投以小柴胡汤和解少阳为主兼清阳明，二剂后热罢，诸症明显好转。三、 少阳寒化，用柴胡桂枝干姜汤清郁温中史教授认为，若患者素体中寒，或过用寒凉，均可因寒滞中焦而致已入少阳之邪寒化。此种情况下的病机特点为：邪入少阳寒化。证候特点为：往来寒热，心烦，胸胁满微结，渴而不呕，或不渴，头汗出，小便不利，大便溏薄，脉弦而缓，苔薄白。治疗上寒热并用，既用柴胡黄芩疏解少阳郁热，用天花粉牡蛎热伤之津，有用桂枝干姜甘草辛散温中，除太阴之寒滞。常用剂量为：柴胡10-20克，桂枝10-15克，牡蛎5-10克，干姜5-10克，天花粉10-20克，黄芩10-15克，甘草5-10克。案3：孔某，女，60岁，病案号：59437193年12月14日：直肠癌肝肺转移，低热4个月，乏力，两天前开始恶寒发热，一日发作2-3次，体温可达39℃，口苦口干，纳差，时有耳鸣，大便一周未行，舌质暗淡瘀斑，舌体胖大，苔薄白，脉细弱。
